一周内三位医生离去，一位劳累猝死，两位抑郁自杀！48岁的优秀医学教授、心血管专家甘医生坠楼身亡，怀疑是受抑郁症困扰而轻生。上个月，蓝山的护士姑娘服用大量安眠药物并注射大剂量胰岛素后割腕结束了自己的生命。有报道称，医生竟是自杀率最高的职业！
作者：医院
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医护人员的自杀一般都难以挽回，自缢、跳楼、割腕，丙泊酚、胰岛素、氯化钾、心律平以及β受体阻滞剂+降糖药+降压药的组合都听说过，一旦实施完成，成功救治的可能性极低。
曾经听老主任讲过一个真实的案例，特别让人惋惜。某医院一年轻护士服用心律平2瓶（盐酸普罗帕酮50mg×片）自杀，医院，虽然进行了积极抢救，但最终还是无力回天。普罗帕酮严重中毒后，患者的心脏对于药物、起搏器都没有反应，当然，由于当年条件所限，也没有其他的救治措施，只能眼睁睁地看着年轻的生命消逝。
普罗帕酮中毒到底有多可怕？
我们先来看个非自杀的病例，仅低剂量治疗就导致了中毒。
患者女性，72岁，家人发现意识不清遂送入急诊室。就在入院当天的早晨，患者曾感觉不舒服，并伴有呕吐和腹泻。当急救人员到达时，患者意识恢复，主诉胸前不适，心动过缓，血压测不出。
患者被送入急诊室时，收缩压为50~60mmHg，心室率60~80次/分，心电图示心房纤颤，QRS时间为ms，校正QT间期为ms（图1）。经过积极的液体复苏，治疗效果不佳，床旁超声心动图提示患者心功能不全、射血分数40％，多巴胺治疗剂量高达10ug/min·kg。
图1入院时心电图
询问病史发现，患者在入院前1天就诊于心内科，因发现快速房颤，医生将维拉帕米的用量从80mgtid改为mgqd，并且加用普罗帕酮mgbid口服。就诊当天晚上和入院当天早上患者分别服用了mg普罗帕酮。
根据此病史，急诊医生判断患者可能为普罗帕酮中毒，在试验性静脉注射20ml碳酸氢钠后，患者的QRS时间缩短到ms（图2），平均动脉压从70mmHg升至85mmHg。之后，继续给予持续碳酸氢钠输注。8小时后，她的QRS间期、血压已恢复正常，停用多巴胺和碳酸氢钠输注。心律恢复正常窦性心律，出院后继续服用胺碘酮和比索洛尔治疗。
图2碳酸氢钠给药后心电图
如果说病例1不算凶险，下面介绍一个自杀病例。
患者女性，13岁，在服用普罗帕酮mg医院。入院时患者昏迷、抽搐、低血压伴心律失常。入院时心率61次/分，血压70/40mmHg。心电图显示窦性心律与交界性心律交替、QRS间期增宽（～ms）、一度房室传导阻滞、QT间期延长（QTc～ms），见图3。
图3自杀患者入院时心电图
入院后给予洗胃、经胃管给予活性炭、补液、多巴胺升压、地西泮控制强直阵挛发作、气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。医院毒理学重症监护室后，按照会诊意见给予1mmol/kg碳酸氢钠静脉推注并紧急转院。
服药5小时后，医院，呼吸14次/分，SaO％，心率74次/分，血压75/50mmHg，心电图示加速性交界性心律，宽QRS波群（ms）和长QT间期（QTcms）（图4）。继续晶体溶液补液治疗，多巴胺升压，重复给予1mmol/kg碳酸氢钠静脉推注。治疗数小时后患者全身情况好转，昏迷变浅、心率90次/分，血压/60mmHg。
图4自杀患者转入重症监护病房时心电图
在继续治疗6小时后，患者清醒并恢复自主呼吸，拔管后转入普通病房继续治疗。入院第5天，患者的生命体征平稳，心电图和超声心动图均恢复正常，未遗留后遗症。
普罗帕酮中毒的诊断
普罗帕酮属于IC类抗心律失常药物，是一种强效的钠通道阻断剂，它还可表现出β受体阻滞和钙通道阻滞活性。普罗帕酮吸收率较高，可达近％，但由于首过肝脏消除效应，其生物利用度是不可预知的。
并且普罗帕酮的半衰期取决于患者的代谢状态，存在个体差异。两种遗传决定的代谢形式：快速和缓慢。快代谢者的半衰期约为7小时，在慢代谢者中可达17小时。普罗帕酮表现出非线性药代动力学。将剂量从每天mg增加至mg可导致血清浓度增加10倍。
正因为如此，并不是只有单次大剂量服药的患者会中毒，治疗量也可能导致中毒（如病例1）。普罗帕酮除了心血管系统的不良反应，还可以引起血液系统（粒细胞缺乏症）、胃肠道、肝脏和神经系统疾病（惊厥、失忆、周围神经病和重症肌无力恶化）反应。
普罗帕酮中毒可导致一些临床症状和体征，从恶心、呕吐到癫痫发作、昏迷、呼吸抑制和心血管衰竭（表1），并可以引起多种心电图改变，包括窦性心动过缓、窦性停搏、心房颤动、PR间期延长、室内传导异常、Brugada波样改变（图5）、室性心动过速、室扑、室颤、电机械分离和心脏骤停。
表1普罗帕酮中毒的临床症状和体征
图岁女性服用0mg普罗帕酮发生心跳骤停复苏后心电图
如果有明确的大量服药史，或是新开始普罗帕酮治疗都提示临床医生患者可能存在普罗帕酮中毒，但是如果病史不得而知，就不容易及时准确判断出普罗帕酮中毒。
排除诊断对明确诊断是有帮助的，在病例2中，医生对患者进行了尿毒理学筛查，检测是否存在巴比妥类药物、安非他明、可卡因、甲基苯丙胺、摇头丸、鸦片制剂、三环类抗抑郁药或大麻等常见毒物。
有条件的医疗机构可以检测普罗帕酮的血药浓度，以明确诊断。而大多数不能进行毒物检测的医疗机构只能结合患者症状、可能的病史（患者可能接触到的药物或毒物）、体征以及心电图改变综合判断。
普罗帕酮中毒的救治
由于普罗帕酮中毒病例相对比较罕见，因此个人临床经验并不算丰富。从文献报道的抢救普罗帕酮中毒的成功案例中，我们可以总结一些经验。
1.洗胃
及时洗胃是消除过量普罗帕酮的唯一有效方法。普罗帕酮吸收速度很快，但患者服药时间常并不能十分确定，很多抢救成功的案例在早期洗胃的时候都洗出较多的药物残渣。经胃管注入活性炭可以有效吸附残余药物，是推荐的治疗方式。
国内有病例采用血液灌流、连续性血浆吸附滤过治疗急性普罗帕酮中毒，也具有一定效果，但由于只是个案报道，不能证明其有效性，只能作为可借鉴经验。
2.呼吸支持
普罗帕酮严重中毒的患者常会早期出现昏迷、呼吸减弱或停止，需要气管插管、有创呼吸机辅助呼吸。病例报道中，很多患者在洗胃时或洗胃后很快出现呼吸停止，因此在患者入院时就应做好呼吸支持的准备，密切监测呼吸次数及血氧状态。
3.心脏支持
普罗帕酮对心脏的影响主要表现为引起心律失常和心脏衰竭，可见心电图节律变化、传导阻滞等。心电图改变多数发生在入院后的前3个小时内，与血药浓度达峰时间相对应。因此，患者入院时就应该给予积极的心电、血压监测。
阿托品、异丙肾上腺素治疗可以解除迷走神经对心脏的抑制，兴奋窦房结和房室结，加快房室及室内传导速度，从而增加心率，必要时可采用临时起搏的方式维持心率。
4.抗休克治疗
血压下降是普罗帕酮中毒常见的表现，输入晶体液并联合多巴胺升压治疗是抢救成功案例都会采用的救治措施。多数患者多巴胺的应用剂量为5~10ug/min·kg，大剂量多巴胺不但能够维持血压，还可以起到正性肌力的作用。
应及时进行超声心动图检查评估心脏功能，并且积极治疗心力衰竭。
5.控制癫痫发作
严重普罗帕酮中毒病例中常会观察到强直-阵挛性癫痫发作，严重者呈持续性。这是普罗帕酮中毒的重要神经系统表现，但发生的原因尚不明确，可能与普罗帕酮的直接毒性作用或心律失常/传导障碍导致的脑灌注不足有关。
在治疗时，需要及时用药终止强直-阵挛性癫痫发作。文献资料中采用地西泮治疗，可以有效终止发作。
6.碳酸氢钠治疗
QRS时间延长程度和血浆普罗帕酮水平之间存在相关性，因此，观察QRS时间延长程度可以推断普罗帕酮毒性的程度。碳酸氢钠可以改善普罗帕酮对心肌的抑制，还可纠正患者的酸中毒状态。
在国外的文献中，患者在出现QRS时间延长且怀疑普罗帕酮中毒后使用碳酸氢钠试验治疗，一般试验剂量为5%碳酸氢钠20ml。如果在用药后发现QRS时间缩短、血液动力学改善，就证明治疗有效，可以继续此种疗法。
病例二中，碳酸氢钠每次用量为1mmol/kg（5%碳酸氢钠1ml大约含有0.6mmol），观察后可根据心电图QRS情况重复用药。在用药数小时后，患者心电图逐渐恢复，证明治疗是有效的。
7.住院观察时间
由于代谢状态的差异，普罗帕酮消除半衰期的范围比较宽泛，有文献报道，普罗帕酮的半衰期为3～25小时，一般在摄入药物后2～3小时内出现血清浓度峰值，在此期间出现危及生命情况的风险最大。
在病例报道中，患者留院观察时间一般为36~48小时，严重中毒出现严重心功能不全者延长至数天。
8.其他
由于此类患者早期病情可能发展迅速，非常危重，因此应早期入住ICU病房。营养、支持、对症、预防并发症都需要积极，特别要注意维持水、电解质平衡，昏迷患者可以在血液动力学稳定后给予脱水、改善脑代谢治疗。
心力衰竭是患者常伴有的并发症，在应用药物时应注意避免加重心脏负担，并且需要持续监测心脏功能情况。
我国的救治经验
我国的一项研究系统回顾了年至8年期间报道的普罗帕酮自杀中毒的病例，纳入病例共38例。研究分析了这些病例中抢救成功的经验，认为治疗关键在于：
1.持续的心电、血压监测，密切监测心电图改变，警惕洗胃过程中的心脏骤停。
2.积极清除胃肠道内的毒物，包括洗胃、导泻。
3.努力维持心率和血压的稳定，包括静脉注射阿托品和异丙肾上腺素、临时心脏起搏（包括经胸壁起搏）、补液、血管活性药物。但是由于普罗帕酮可以使临时起搏的阈值明显升高，部分病例可能起搏失败。快速室性心律失常需及时电复律。
4.积极实施心肺复苏，由于普罗帕酮半衰期较短，多数患者在数小时后血药浓度会显著降低，绝大多数患者在24小时后心律失常、休克、呼吸衰竭、意识障碍显著改善，甚至消失。
5.常规的血液净化措施不能增加普罗帕酮的清除，血液灌流只能清除少量普罗帕酮，通过连续性静脉-静脉血流滤过并不能显著增加普罗帕酮的清除。理论上，通过血浆置换可降低普罗帕酮的血药浓度，有条件时可考虑使用。
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