本期专家：北医院心血管科主任医师周鹍
多种心血管疾病可以引起心肌纤维化，如常见的动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等，也有相对来所较为少见的疾病，如某些心肌疾病、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎等。此外，全身性疾病如糖尿病、甲状腺疾病等，也会促进心肌纤维化的发生。那么这些疾病是如何发生并导致心肌纤维化的呢？
1、动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病
动脉粥样硬化是指动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管狭窄或阻塞的一种慢性病理变化。当动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起心脏病，则称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是我们熟知的冠心病。
当患者活动量增加或情绪激动时，冠脉的供血与需血之间发生矛盾，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，就可以引起心肌的缺血缺氧，短暂的缺血缺氧可以引发心绞痛，持续的缺血缺氧即发生心肌梗死。心肌如果长期处于缺血缺氧的状态，心肌细胞就会受损，成纤维细胞也会被激活，正常的心肌组织被取代，从而造成心肌的纤维化。
心绞痛以发作性的胸痛为主要症状，多由于体力劳动或情绪激动诱发，并且多发生在劳力或激动的当时。疼痛的特点多为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷的感觉，疼痛的部位主要位于胸骨后部，可以放射到心前区和左上肢的内侧，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后疼痛可缓解并消失。心肌梗死则是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的，会造成范围较广的心肌细胞的坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有心肌坏死标志物增高及心电图的动态变化，同时可并发心律失常、休克或心力衰竭。心梗的发生通常会危及生命，因此一旦出现类似情况应立即就医。缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是由于冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致了心肌弥漫性纤维化。心绞痛是缺血性心肌病病人常见的临床症状之一，有些病人也可能始终没有心绞痛或心肌梗死的表现，仅表现为无症状性心肌缺血，但心肌的损害持续存在，最终出现心力衰竭。
心力衰竭往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现，常表现为劳力性呼吸困难，甚至端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全表现，晚期合并右心室功能衰竭，出现食欲缺乏、周围性水肿和右上腹闷胀感等症状。同时还会出现心律失常、血栓和栓塞等症状。
2、高血压
高血压是指在未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，高血压病发生主要危险因素包括：高钠、低钾饮食、超重和肥胖、过量饮酒、精神紧张、其他危险因素（包括高血压家族史、年龄、缺乏体力活动、糖尿病、高血脂等）。
高血压病大多起病缓慢，缺乏特异临床表现，因此常常导致患者就诊不及时，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现，常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等症状。
心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，长期血压升高可以导致心室的重构，主要包括心肌细胞肥大和间质纤维化引起的心肌肥厚和心肌纤维化，高血压可以促进成纤维细胞增殖，并诱导胶原的过度表达，导致心肌的纤维化，可能会造成冠心病和心衰等疾病，严重危害患者的健康和生命安全，因此高血压病患者应定期监测血压并且积极控制血压。
3、心肌病
心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。
01扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病，临床表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。病因主要包括感染、炎症、中毒、内分泌和代谢异常、遗传和其他因素等，上述病因造成了心肌成纤维细胞激活，形成纤维瘢痕，这种纤维瘢痕通常是不同程度的纤维化混合存在。本病起病隐匿，早期可无症状，临床主要表现为活动时呼吸困难和活动耐量下降，随着病情加重可出现心功能不全症状，有时可合并心律失常、顽固性低血压、心脏附壁血栓脱落引起的相应脏器的栓塞等。
02肥厚型心肌病是一种遗传性的心肌病，通过超声等检查手段可以看到心室呈非对称性肥厚。本病预后差异很大，是青少年和运动猝死的一个最主要原因，少数进展为终末期心衰，另有部分出现房颤和栓塞。本病的发生发展与基因遗传有关，会出现心肌细胞排列紊乱、心肌瘢痕形成和小血管病变。心肌的纤维化主要与疾病基因与小血管病变造成的心肌缺血缺氧有关。
03心肌炎最常见的病因为病毒感染，细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见。非感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞心肌炎、结节病等。心肌炎起病急缓不定，少数呈爆发性发病导致急性心衰或猝死。本病病程多有自限性，但也有可能进展为扩张性心肌病。心肌的炎症损伤，可使心肌细胞受损，激活成纤维细胞，形成瘢痕，造成心肌纤维化。
4、心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是由多种原因引起的心脏瓣膜狭窄和（或）关闭不全所致的心脏疾病。常见病因包括炎症、黏液样变性、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因，其中风湿性心脏病是导致心脏瓣膜病的最主要的病因。正常情况下，心脏瓣膜开放使血液向前流动，心脏瓣膜关闭则可防止血液反流，从而保证心脏内血流的单向流动。当瓣膜狭窄时，心腔泵血时的负担随之加重；瓣膜关闭不全时，血液反流使心脏容量负荷增加。这些额外的负担可导致心房或心室结构改变及功能失常，因此为维持心脏的输出量，满足各器官的代谢需要，心肌细胞会代偿性肥大，但持续的心室壁压力增高造成心肌细胞凋亡和纤维化，继而心脏的收缩和舒张功能受损，最终出现心衰、心律失常等临床表现。5、缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，我国本病的病因主要以结核性最为常见，其次为非特异性心包炎、化脓性或由创伤性心包炎演变而来。缩窄性心包炎患者常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史，主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿等。患者病程较长者，可发生心肌废用性萎缩、心肌纤维化，最终出现心力衰竭。6、感染性心内膜炎
感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染。临床表现为发热、心脏杂音、赘生物脱落引起的动脉栓塞等，常见的并发症包括心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、细菌性动脉瘤等。感染性心内膜炎患者可因炎症、损伤等，出现心内膜及内层心肌纤维化、玻璃样变及钙化。
7、全身性疾病
01糖尿病是一种以微血管的形态和功能改变为主要病理生理特征的全身性疾病。高血糖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗等通过诱导心脏成纤维细胞过度表达，促进心肌纤维化的发生。
02甲状腺疾病是引起心肌纤维化的一个独立危险因素，是心力衰竭的重要诱因。甲亢性心脏病的特征主要表现为高心排血量状态，心率、收缩力和心脏负担显著增加，外周血管阻力降低，导致高动力循环。此外，低血清促甲状腺激素与血浆纤维蛋白原升高相关，T3加重氧化应激反应，从而使心血管事件发生的风险进一步提高。
总之，心肌纤维化与各种心血管疾病的发生、发展息息相关，全身性疾病也会促进心肌纤维化。由心肌纤维化引起的与心肌僵直、心肌细胞肥大和心室腔扩张相关的一系列临床症状，会降低患者生活质量，增加患者死亡风险，需要引起高度重视。