DannyDvir,etal.StandardizedDefinitionofStructuralValveDegenerationforSurgicalandTranscatheterBioprostheticAorticValves.Circulation
SVD超声心动图的影像学诊断
经胸超声心动图(TTE)是评估SAVR和TAVR瓣膜的主要影像学方式，但当成像质量不满意时经食管超声心动图(TEE)可能有帮助。所有患者在SAVR或TAVR术后应进行完整的诊断性TTE检查，以提供与未来研究可供比较的基线，包括完整的瓣膜情况、前向流速测量、平均跨瓣梯度、有效开口面积、并评估任何返流(经瓣膜或瓣周的)。对于TAVR术后随访的患者，建议12个月后定期行TTE，然后每年进行一次。SAVR术后应遵循AHA/ACC瓣膜指南定期TTE复查。SAVR和TAVR使用的两种生物瓣膜类型的基本成像原理相似，每种类型的瓣膜都有其独特的特点，需要深入了解瓣膜结构才能进行全面的影像学评估。通过多普勒超声心动图可以提供定量血流动力学数据，这也取决于瓣膜的类型和大小以及自然瓣膜的解剖结构。因此，评估生物瓣膜衰败要依赖于特定患者在植入人工瓣膜后特定瓣膜的血流动力学与基线血流动力学的比较，美国超声心动图协会和欧洲心血管影像指南详细说明了这一点。
正常的SAVR和TAVR的瓣叶较薄，收缩期开放正常，外观类似于正常的主动脉瓣，但由于瓣架的阴影和回声可能限制瓣叶的显示，特别是行TTE检查时。第一阶段SVD表现为TTE或TEE显示异常的瓣叶增厚，回声增强提示纤维化或钙化，或异常活动。如表2和表3所示，当影像学和多普勒评估显示有人工瓣膜返流或狭窄的证据时，认为是2或3级SVD。区分PPM与SVD的最佳方法是将目前的检查与术后早期基线TTE结果在瓣膜血流动力学方面进行比较，并显示正常的较薄的瓣叶。当诊断不明确时，TEE可能有助于瓣叶形态的区分。
CT
多源CT可以对瓣膜结构进行可视化显示，尤其有助于检测瓣膜血栓和血管翳形成，尽管这在临床实践中不是常规操作。在一些患者中，TTE检查并没有发现血流动力学改变时，生物瓣膜血栓已经形成。在最近的一份报告中，55例患者中有22例(40%)在4D-CT上可以观察到异常的瓣叶活动情况。在RESOLVE注册研究(AssessmentofTranscatheterandSurgicalAorticBioprostheticValveThrombosisandItsTreatmentWithAnticoagulation)和SAVORY注册研究(SubclinicalAorticValveBioprosthesisThrombosisAssessedWithFour-DimensionalComputedTomography)中，SAVR瓣膜中发生亚临床瓣叶血栓形成率为4%(5/)，而TAVR瓣膜中有13%(/)(P=0.)。具体的CT测量包括支架扩张和偏心度指数、低衰减的瓣叶厚度、瓣叶增厚、瓣叶活动度减低和钙化。值得注意的是，CT不能确定瓣膜的跨瓣压差，在评估SVD相关的瓣膜血流动力学减退方面的作用较弱。由于CT缺乏血流动力学数据，因此，除非怀疑有瓣膜血栓或血管翳形成，否则CT不作为SAVR或TAVR患者的常规随访检查手段。心脏MRI在人工心脏瓣膜功能评估中的作用目前正在研究中。
临床治疗方法
除了常规的每年随访外，还需要可靠的术后基线超声评估，这对于了解瓣膜功能障碍的机制(手术导致的还是瓣膜衰败)以及在需要时能够迅速识别和治疗至关重要。术后立即进行超声心动图检查，以及术后30天进行超声心动图检查，以确定早期血流动力学异常。在年美国AHA/ACC瓣膜指南中指出SAVR术后进行3个月的抗凝是IIA推荐。除非存在禁忌症，否则应考虑对SAVR患者和选择的TAVR患者使用华法林抗凝。TAVR和SAVR后应进行常规监测，每年进行经胸超声心动图检查。然而，根据ACC/AHA和ESC瓣膜指南，特定的几种具有极好的长期临床数据的生物瓣膜，术后5年内的超声心动图检查可用于检测体征和症状的识别，或用于具有有限且长期随访结果可靠的瓣膜检查，但超过5年，所有瓣膜类型的患者均应每年进行一次超声心动图检查。如果平均梯度增加超过10mmHg或发生临床事件(包括中风、持续性或反复的心力衰竭、射血分数下降或新的瓣周漏发生)，建议使用4D-CT，如果没有4D-CT，则行食管超声心动图检查。如果确定了瓣叶增厚，就要明确进行抗凝治疗。所有诊断为SVD的患者都应尽早进行反复的超声检查，每3至6个月检查一次以评估瓣膜异常进展是否迅速，如果病情稳定，就可以延长检查间隔。对于有严重狭窄或严重关闭不全的患者，或中度狭窄同时中度关闭不全的患者，在经心脏团队评估解剖结构和手术风险后应进行外科手术或瓣中瓣再干预治疗。所有接受生物瓣膜植入的患者，特别是那些诊断为SVD的患者，应该接受护理宣教。以及时识别有关生物瓣膜功能障碍可能出现的症状，如果出现这些症状，需要立即就医。
展望
本文章的目的是使得不同的亚专业和利益相关方之间达成共识，以便能够根据严格的超声心动图标准客观地评估主动脉瓣置换术(手术或经导管)。对SVD的标准化定义使用可测量的数值，可以在SAVR和TAVR中使用，结果可由临床事件委员会裁定，并可用于比较不同临床试验的结果。
制定SVD的标准化定义的目的是通过提供客观和严格的标准来提高SVD患者的研究和临床护理质量，这些标准可用于未来的临床试验。统一的定义将允许数据以有意义的方式进行比较。根据本意，本文不是针对特定的瓣膜或手术方法，本文的定义可以应用到已经处于临床研究早期阶段的瓣膜和更新迭代的瓣膜器械。
我们希望这些标准被心脏专业和外科专业采用，以提供更好的瓣膜随访数据的可比性和持久性分析。
图3：发生SVD后临床应对措施。
译者：宋剑
编辑：黄琰