导语：慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可预防，可治疗的以持续性气流受限为特征的疾病，尽管医疗保健工作者、科学家和制药业做出了持续的努力，每年仍有多万人死于慢性阻塞性肺疾病。事实上，慢性阻塞性肺疾病仍然是一种认识和诊断不足的疾病，因此实际死亡率可能要高得多。
01肺动脉高压是慢性阻塞性肺疾病患者后期严重的并发症，需诊断评估
1、疾病概述
肺动脉高压是慢性阻塞性肺疾病患者后期严重的并发症，它与更糟糕的临床结局有关，更频繁的恶化发作，更短的生存期和更大的医疗资源需求有关。慢性阻塞性肺疾病继发肺动脉高压的真实发病率一直很难确定，但大多数研究报告30%至70%的患者存在肺动脉高压。慢性阻塞性肺疾病是气道和肺实质的炎症引起的气流阻塞为特征的一种疾病。
慢性阻塞性肺疾病患者支气管和肺泡结构发生了重大异常，但肺血管的变化也是疾病的重要组成部分。血管结构的改变是非常普遍的，其功能的异常损害了气体交换，并可能导致肺动脉高压。
据研究表明，导致肺动脉高压的变化始于疾病早期阶段，其原因是肺血管内皮功能受损，内皮功能障碍与内皮衍生血管扩张剂（NO、前列环素）的释放受损和生长因子的表达增加有关，香烟烟雾产物可能会扰乱内皮细胞，并在启动血管变化中发挥关键作用。
肺血管重塑是慢性阻塞性肺疾病继发肺动脉高压的另一重要原因，它影响肺小动脉，并已在不同严重程度慢性阻塞性肺疾病患者中证实。慢性阻塞性肺疾病中肺血管重构的最显著的特征是血管平滑肌细胞的增殖导致动脉内层的扩大。
并伴弹性和胶原纤维的沉积，而中膜介质的改变却不太明显。其他机制，例如炎症，肺泡缺氧，肺有效血管床减少，肺实质丢失，气道阻塞，也可能会并发并促进慢性阻塞性肺疾病中肺动脉高压的发生。
2、诊断评估
慢阻肺被定义为一种炎性疾病，炎症过程贯穿慢阻肺整个疾病史，炎性细胞（包括巨噬细胞），上皮细胞和其他结构性细胞释放各种炎性介质，吸引循环的炎性细胞，放大炎性过程，并诱导肺组织结构的改变。而慢阻肺急性加重包含气道炎症增加，气道阻塞和粘液高分泌等特征。
在慢阻肺患者病情评估及识别加重风险能力上也展现了一定的优势。低氧血症是慢阻肺患者常见的临床特征。研究中omentin、resistin与患者入院时PO2及CAT评分显示出了良好的相关性，提示omentin、resistin是入院慢性阻塞性肺疾病患者病情严重程度评估的一个良好的工具。
在慢性阻塞性肺疾病患者年加重次数的多元分析中，较低的omentin与频繁的加重有关，这可能和低omentin未显示出明显的“保护能力”有关。而CAT评分与年加重次数的相关性，更加强了CAT评分作为慢阻肺的基本评估工具的地位。
从临床实践的角度看omentin、resistin。右心导管检查肺血流动力学是确诊的金标准工具。然而，由于其侵袭性，在评估慢性阻塞性肺疾病患者时不常规推荐。多普勒超声心动图在临床实践中广泛用于筛查和检测肺动脉高压，它可以较准确估计肺动脉压。
有学者对怀疑为肺动脉高压的患者进行前后右心导管测压及多普勒超声心动图检查，并行一致性评价，发现超声心动图可以准确测量肺循环水平，对肺动脉高压诊断敏感性极高，但精确性中等。
我们使用omentin、resistin对住院患者是否合并肺动脉高压诊断采用ROC曲线分析，发现在一定条件下，omentin、resistin可以为慢阻肺合并肺动脉高压提供了一定的诊断效能，但因本研究采用多普勒超声心动图诊断肺动脉高压，而非金标准右心导管插入测肺动脉压，所以这需要进一步验证。
同时在我们纳入研究的患者中，以ROC曲线分析得出的omentin与resistin诊断截断值为低高水平分界线，发现高水平的omentin患肺动脉高压的比例远低于低水平的omentin，而高水平的resistin患肺动脉高压比例远高于低水平resistin。说明高omentin水平是保护因素，而高水平resistin是危险因素。
3、合并症
心衰是慢性阻塞性肺疾病患者最常见的合并症之一。诊断心衰经典的生物标志物是脑利钠肽（BNP），它是衍生的氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP），通常用于急性和慢性心力衰竭患者的分层。
较多的研究报道了BNP在慢性阻塞性肺疾病中的作用，包括其预测慢性阻塞性肺疾病全因死亡率，诊断慢性阻塞性肺疾病左心室收缩功能不全，慢性阻塞性肺疾病风险分层等。和以往研究一致，本研究也发现了慢性阻塞性肺疾病患者NT-proBNP值的升高，特别是合并肺动脉高压患者升高较明显。
这可能和肺动脉高压患者更多的合并心力衰竭有关，这就需要警惕NT-proBNP升高的慢性阻塞性肺疾病患者发生肺动脉高压风险。同时发现在慢性阻塞性肺疾病患者中omentin与NT-proBNP呈负相关，resistin与NT-proBNP呈正相关。
02了解脂肪因子在疾病发展过程中的研究进展，可为后期治疗奠定基础
1、瘦素
瘦素是一种脂肪组织合成和分泌的由肥胖（OB）基因编码的16-KDA细胞因子，主要参与食物摄入和能量代谢。目前更多的实验结果倾向于瘦素扮演促进肺动脉高压发生发展的角色，因其具有引发内皮功能障碍、促进氧化应激、促血管炎症等作用。
2、Apelin
Apelin是APJ（七次跨膜G蛋白偶联受体家族成员）的内源性配体，可高表达于肺，尤其是肺内血管。Apelin/APJ信号通路还能激活AMPK-KLF2-ENOs-N轴，促进血管内皮NO产生，恢复PAECS（肺血管内皮）功能，维持肺血管稳态。至此发现表明，Apelin/APJ信号以mir-和mir-依赖的方式调节肺血管中FGF信号表达。
3、Adipsin
Adipsin是最早发现的脂肪因子，被认为是丝氨酸蛋白酶补体因子D，它催化调控补体旁路途径的速率，促进膜攻击复合物的形成，并产生补体成分c3a和c5a。adipsin在SSC-PAH患者循环水平增高，是一种新的生物标志物，较B型利钠肽（BNP）更具敏感性。
同时adipsin基因表达在SSC-PAH患者中升高。并发现adipsin升高可增加SSc患者PAH发病风险和相关的心脏功能障碍。因adipsin参与补体旁路途径，说明adipsin可能因其补体通路激活参与到SSC-PAH发病机制中。
结语：Omentin、resistin可能参与了慢阻肺及相关性肺动脉高压形成与发展，对于慢性阻塞性肺疾病合并肺动脉高压具有一定的诊断价值。低omentin，高resistin水平是慢性阻塞性肺疾病患者合并肺动脉高压的危险因素。Omentin水平能够评估肺动脉高压患者治疗前后反应。