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患者，男性，73岁
主诉：反复胸痛8年，再发伴呼吸困难1周
现病史：患者于8年前无明显诱因出现胸痛、胸闷，到我院住院治疗，诊断为“冠心病、急性心肌梗死”，后到中国医院行冠脉造影并植入支架3枚，于年心肌梗死再次植入支架4枚，平时一直口服阿司匹林（毫克日一次），辛伐他汀（20毫克日一次），美托洛尔片（25毫克日二次）。1周前无明显诱因心前区闷痛再发，伴有呼吸困难，休息状态下亦有发作，自行口服“硝酸甘油”未见缓解入院。
既往史：
高血压病史10余年
糖尿病病史10余年
脑梗死病史8年
体格检查：
体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压/90mmHg，神清，口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平软，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。
检验结果：
血常规：HB.1g/L血小板×10^9/L
肌钙蛋白I1.81ng/mL↑
CK-MB：16.3U/L；NT-proBNP：↑
血清钾：3.9mmol/L↓
尿酸：umol/L↑
糖化血红蛋白：8.9%↑
空腹血糖：7.4mmol/L↑
低密度脂蛋白：2.18mmol/L
尿微量白蛋白：0mg/L↑
尿常规：GLU4+，Pr2+，RBC4个/ul
入院心电图：
aVFⅡⅢQS型，V1-V4QS型，V1-V3ST段抬高0.05-0.1mv，V5-V6R为RS型
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高心肌梗死
陈旧性心肌梗死
冠脉造影及支架植入术后
心功能Ⅳ级
2.高血压病3级（很高危）
3.2型糖尿病
4.脑梗死后遗症
治疗计划：
1.扩冠：单硝酸异山梨酯40毫克日一次静点
2.营养心肌：丹参多酚酸盐毫克日一次静点
3.抗凝：低分子肝素钙单位日二次皮下注射
4.抗血小板：阿司匹林毫克日一次口服，氯吡格雷毫克负荷量后75毫克日一次口服
5.预防心室重构，降压，控制心室率：马来酸依那普利片5毫克日一次口服，琥珀酸美托洛尔47.5毫克日一次口服
6.降脂：瑞舒伐他汀钙片5毫克日一次口服
7.减轻心脏前后负荷，改善心功能，预防离子紊乱，呋塞米20毫克日一次静推，氯化钾片1.0日三次口服
4月20日复查肌钙蛋白I4.59ng/mL↑
4月23日复查肌钙蛋白I1.85ng/mL↑
术前心电图04-26：
术前胸部CT：
冠脉造影：
将导丝送至LCX远段保护，尝试导丝送至LAD远段失败，导丝不能通过支架内闭塞段。
此时病人胸痛，当时血压/90mmHg，心率次/分，躁动不安，给予硝酸甘油，吗啡。
造影未发现夹层
迅速送入2.5×20mm球囊8-16atm扩张，球囊刚到位病人胸痛加重，呻吟，频发室早，给予利多卡因50毫克静注。
只要球囊一扩张，则血压下降，心率变慢，虽然血压/60mmHg左右，心率60-70次（窦性），都在正常范围，但病人反应明显，胸痛加重，躁动，抽搐，阿斯发作一次。
球囊预扩张后的影像：
将预扩张球囊送到回旋支保护，支架3.5×36mm8atm，残余狭窄30-40%。
3.5×36mm支架8atm，残余狭窄30-40%。
3.5×15mm16-22atm球囊后扩张，残余狭窄20-30%。
此时病人出现恶心呕吐，不能耐受继续手术，手术结束。
血压/78mmHg，心率次/分。
患者于17:25自觉胸闷、气短、胸痛。恶心、呕吐胃内容物30ml，给予罂粟碱、硝酸甘油、呋塞米、去乙酰毛花苷、甲氧氯普胺等药物，症状改善。
心电图：
18:00患者再次胸痛、恶心,频发室性早搏，给予盐酸奈福泮、胺碘酮。
23:00患者胸闷，呼吸困难，端坐位，大汗，咳粉色泡沫样痰。给予呋塞米、去乙酰毛花苷、吗啡、硝普钠等纠正心衰。
4月27日16:30分17:15分，又有两次急性心衰发作伴频发室性早搏。
04月28日化验回报：
CK-MB42.20U/L，超敏肌钙蛋白I：33.ng/mL。
NT-ProBNP.00。
补充诊断：PCI相关心肌梗死。
术后经治疗9天，05月10日病人出院。
出院复查：NT-ProBNP.00，心肌坏死标记物阴性。
出院前心电图：
出院前复查胸部CT：
补充总结：
4月26日造影见：冠脉呈均衡型LM：70%狭窄；LAD：支架内再狭窄，近段90%狭窄，中段80%狭窄，远段支架完全闭塞，血流TIMI0级；LCX：近段支架内通畅，支架远段40%狭窄，血流TIMI3级；RCA：2#支架内通畅，后侧支40%狭窄，血流TIMI3级。
分析：
术前一天及当天没有给利尿剂改善心功能，因为该患有糖尿病，只注重水化，没注意心功能，术前毫升盐水，术中因血压不好又给予补液，加之应用造影剂，导致术后急性左心衰反复发作的原因。
该患反复心肌梗塞3次，两次7个支架，心脏彩超提示左室内径64mm，EF42%，术前没有重视病人情况，没有认真复习以前病例，及影像，术前准备不足，术中处理不当，对病人心脏功能没有做出正确的估判，导致球囊扩张短暂阻断回旋支血流病人就发生血流动力学改变，病人不能耐受，迫使手术未能按计划顺利完成。
问题：
1.您的策略？选择介入是真的合理吗？
2.术前、术中“真的”准备好了吗？
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本期编辑：杨斐
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