心力衰竭

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CIHF骆雷鸣教授专访新的科学技 [复制链接]

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编者按

年6月21日至22日,第四届中国国际心力衰竭大会(CIHFC)在北京国际会议会展中心隆重召开。会议期间,医学论坛网就心衰患者的长期管理、如何利用互联网及其他新技术提高心衰患者长期管理的质量,以及心力衰竭与心肾联合损害诊疗一体化等问题,对医院(医院)老年心内科骆雷鸣教授进行了专访。现整理如下,以飨读者。

医学论坛网:骆教授您好,我们知道您在本次心衰大会上的演讲题目是有关心衰患者长期管理的,您能否同我们简单介绍下心衰患者长期管理的现状以及所遇到的困难?

有关心衰患者长期管理的话题,很符合临床实际和临床医生的需求。单就心力衰竭发病来看,其患病率、新增年发病人数均呈上升趋势。从对未来十年心衰发病状况的预测来看,心衰患者人数将会大幅度增长。其原因,一方面与人口老龄化有关。另外一方面,还与各类心血管病的上游防治水平有关,为增加未来进入心血管病的中晚期阶段的必经共同通路--心衰的人数,奠定了基础。

心衰是一种慢性疾病,几十年来,无论是在急性心衰还是慢性心衰的防治领域,人们都在探索阻断病理机制、防治合并症、提高生存质量和降低病死率的途径。研究发现,对心衰患者实施长期、有效的管理策略,能够有效提高患者的生活质量,降低病死率,延长患者生存时间。

在慢性心衰的治疗中,习惯上称作“铁三角”的药物联合治疗,包括beta-阻滞剂、RAAS抑制剂及醛固酮拮抗剂,显著改善了慢性心衰的预后。ARNI(沙库巴曲缬沙坦)作为抗心衰治疗的一类新药,为进一步改善心衰患者的预后,提供了新的希望。

但即使依照指南实施规范化的抗心衰治疗,心衰患者的总体预后并不理想,5年的全因死亡率仍为50%。目前的药物、器械、支持等治疗方案,收益还非常有限,探索改善心衰远期预后的路还很漫长。

慢性心衰的自然进程,与恶性肿瘤类似,呈现出“渐进性进展”与“跳跃式恶化”相交替的特征,即脆弱平衡—失衡紊乱—低水平脆弱平衡的螺旋性下降的进展模式。

无论急慢性心衰,都是一组复杂的临床综合症,除心脏以外,还涉及肺、肾、血管、血液等多系统、器官的损害及互为因果的相互作用。

截止目前,对于急性失代偿心衰的院内短期干预治疗,包括各类药物的应用,如正性肌药物、扩血管药物、脱水利尿药物等,都没有获得改善近期预后的患者证据。

人们越来越强烈的意识到,心衰的防治,需要全程管理,包括早期危险防控、早期诊断及评估、多靶点机制的干预及不良转归的防控等多个方面,是一项系列工程,医院、社区、家庭的共同参与。延长慢性心衰的稳定时间,减少急性失代偿心衰的发作频率,是改善预后的重点方向。

可见,如何长期管理慢性心衰患者已经成为一个新的问题。当前,医生与患者的交流,多是通过面对面的方式沟通。基层社区的医疗机构仍不够完善,很多患者出院后处于一种“失控”状态,患者在自身状态的精确判断、医嘱的执行与调整、合并症的判断与处置等方面,存在诸多的问题和缺憾。这种传统管理方式,难以实现医生对患者实施全程监控和精细治疗调整。许多慢性心衰患者急性失代偿住院治疗,出院后短时间内,因急性失代偿而反复住院。心衰失代偿发生的频率越高,疾病进展越快,预后越差。

因此,借助当下一些新的科学技术,如信息技术、网路技术、纳米技术,应用于心衰的全程管理体系中。使得医生和卫生服务人员,医院返回家中后,应用网络、网关、微型传感器、服务平台等原件,从多角度获得长期的、动态的、全程的、全方位的参数,以同患者保持密切接触和交流,并对患者实施远程的指导和教育。近年来,传感器技术得到了飞速发展和广泛应用,通过植入式、穿戴式、固定式等方式,使用红外技术、光电技术、压电技术、纳米技术、生化技术等,可以便利地获得患者在家中的生理、病理生理状态,包括生命指征、远动状态、体能状态、睡眠状态等多组参数。

使用阻抗技术的可穿戴内衣,可获得反映胸腔内水分变化的参数,比借助超声评价肺水更为敏感可靠,更早于临床上出现的胸腔积液、肺间质水肿和肺泡水肿

另外,生物电、生物物理技术,可反映机体的稳态环境的变化。例如,连续监控下的心电学参数的变化;心震图记录的心脏收缩产生震动波的变化,反映心脏工作(功能)状态;记录患者行走速率、活动强度及范围、占床时间、室内生活状态的微型记录装置。

一些创伤性的监测和干预装置,如CRT/CRTD、ICD等植入设备,除其自身的监测功能外,还可以借助附加的微型传感器,获得右房压、右室压、肺动脉压、肺毛压等精准参数,便于早期、精确的判断及及时的干预。

另外,类似胶贴的“微液”收集分析装置,体积微小,方便实用,收集并分析汗液成分,通过光化学检测钠离子、钾离子、肌酐、pH值、血糖、乳酸等常用指标,经手机的APP,扫描图像即可生成并上传数据,定时发放至互联网或局域网的医学服务平台。这样就可以使医生和卫生服务人员随时掌握患者病情的变化,及时调整治疗方案或更改治疗计划,使患者得到“全时空”精细服务。

当然,目前还存在很多问题,限制了这种模式的大规模、大范围的使用,其中一个重要问题是,这个网络闭环的输出端,也就是医疗服务的反馈端。这个输出端设置在什么地方呢?是设在社区?医院?还是公共医疗平台?具有哪些资质的人员可以担当这项工作。对患者治疗的修改、调整和紧急处置、转运的指令,由谁来承担?。尽管有这些问题的存在,但这种互联网+远程管理+精准监测+医疗服务平台的全新医疗服务及管理模式,必将在不久的将来,造福于心衰患者。

医学论坛网:对于心衰患者的长期管理,您认为互联网能够扮演一个怎样的角色,起到什么样的作用?您对此有什么看法吗?

互联网在诊疗中能够起到跨越空间、延长时间的作用。虽然医生和患者不是直接面对面,但通过这种方式获得的数据,借助互联网的跨地域实时传输、连续数据采集等功能,获得的数据远比医生在门诊或住院患者中获得的更多,还更为精准、可靠。

现在强调的个体化医疗,严格意义上属于“精细医疗”,还难以做到“精准医疗”,遗传学、蛋白质组学等问题还没有完全解决。但是,通过尽可能多地获取患者的相关参数和数据,诊疗过程可以做到精细化。在医疗服务平台上,设置人工智能装置,对采集数据做初步筛查、分析和整合,有利于提供节省人力、高效、精准的反馈输出,再交由医务人员判断和抉择,可以显著提高医疗效率。

医学论坛网:我们知道,您一直以来在心衰心肾联合损害的诊治领域造诣尤深,能否详细谈谈心力衰竭及心肾联合损害治疗的开展状况如何?疗效怎么样?最新的进展是怎样的?

目前,对心衰的研究是多角度的,包括对其发病机制认识。近两年对射血分数保留心衰和射血分数中间值心衰的发病机制、药物治疗等的探索,提示心衰可能是一组从病因、发病机制到疾病进程等都显著不同的“混杂体”。针对射血分数减低心衰的治疗方案,并未在射血分数保留心衰的患者中带来收益。

另外,心衰是一组复杂的临床综合症,不仅局限于心脏或循环系统,还广泛涉及血管、肾脏、肺、血液等。例如,心肾间的密切关系,就常常体现在两者间的共病与互害,互为因果,恶性循环。

所谓心肾共病,就是心血管疾病和慢性肾脏病(CKD)常常共存,例如,心衰、房颤、冠心病等常与CKD共存。两者分享了相同或相似的病因和致病因素,包括高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、脂代谢异常等。CKD的致病因素已由过去的自身免疫性疾病逐渐转向心血管代谢疾病,两者共同受到相同的上游危险因素的影响。

无论是心血管病、肾脏病,还是第三者导致的RAAS(肾素-血管紧张素系统)、交感神经系统、内皮素、氧化应激等,都可能成为两个器官损害的共同致病途径。临床上内常常看到两组疾病的同时存在或先后出现。急慢性心血管病的患者中,合并或继发CKD/AKI(WR)的比例高达30-40%。CKD的患者的疾病进程中,多数以心血管病的不良转归作为终点。换句话说,CKD的患者仅少数进展到终末肾病阶段,大部分患者都是以心血管疾病事件或死亡,终结了肾脏病的自然进程。

因此,就有了“心肾综合征”这个概念。提出心肾综合征这个新理念的目的,就是要把两组疾病联系起来,从病因、致病因素、发病机制、干预治疗,再到临床预后、转归的全过程,当作一个整体来看待和对待,兼顾两个器官,提出心肾诊疗一体化的理念。

目前,与心内科关系最为密切的心肾综合征,是1型心肾综合征,也称作急性心肾综合征,主要是急性心衰后发生后的肾功能恶化。这种类型的心肾综合征在临床上十分常见。急性心衰就诊的患者中,有30%-40%左右将出现肾功能恶化,即WRF(WorseningRenalFunction)。急性心衰发生后,无论是否药物干预,无论是否正确干预,都会有一定比例的WRF发生。若药物干预不合理,则WRF发生率会显著提高。目前WRF诊断标准类似于(急性肾损伤)AKI,以血清肌酐升高的绝对值0.3毫克(mg)/分升(dl)或升高的相对值25%作为诊断标准。若发生WRF,则预后不佳。

因此,心衰的治疗过程中,应防控和减少WRF的发生。心衰治疗中的脱水治疗,对于心肾共病和互害来说,就是一把双刃剑。不积极充分脱水,心衰时的病理生理的关键节点--体液过度负荷,就难以纠正。过度负荷和异常分布的体液,不仅进一步恶化心功能,体液潴留导致的静脉压升高,导致小球滤过率的进一步下降和肾功能恶化,并形成恶性循环。此时,必须积极有效地脱水。然而,过度脱水,特别是襻利尿剂导致的循环池的容量的快速降低,尤其是动脉系统容量的快速下降,导致肾脏血流灌注不足,不仅小球滤过率下降,还可能出现继发性的肾损伤,即缺血性肾病。

最新观点认为,急性心衰时出现的肾功能恶化,即WRF的发生机制中,动脉系统的低灌注的贡献,可能小于静脉系统高静脉压的作用,后者包括整个静脉系统的压力升高,从肺动脉升高、右心房压升高、右心室压升高、严重三尖瓣返流、中心静脉压升高,到腹胀、机械通气、人工气腹引起的腹腔压升高,都可以传导到肾静脉,引起肾静脉压升高,最终导致跨肾滤过压的下降,小球滤过率下降。

上述内容,只涉及了心肾交互作用、心肾交集性疾病中的一小部分,还有很多方面值得我们

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