讲座急性心衰的循环支持 [复制链接]

急性心衰的治疗包括药物治疗和非药物治疗两部分，"湿冷"型（存在充血和低灌注）心衰患者和心源性休克患者常常需要借助机械循环辅助装置进行治疗。医院侯晓彤教授在第五期北京心脏论坛上，就急性心衰循环支持的相关问题进行了详细讲述。

经胸植入的循环辅助装置操作困难，且对患者伤害较大，目前较少用于急性心衰，取而代之的是创伤小、安置方便的经皮植入式装置，主要包括主动脉内气囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）以及短期和长期心室辅助装置（如Impella、TandemHeart）。

一、IABP

1.生理作用

IABP临床应用历史超过50年，是最简单、最常用也是最成熟的机械辅助装置。其生理作用主要是提高冠脉和体循环灌注压，降低左心室后负荷和心肌氧耗，增加心排量（尤其是合并二尖瓣返流或室间隔缺损时），可提供非搏动性血流0.5～1.0L/min。

2.有效性和安全性

年的一项研究发现IABP并不降低AMI伴心源性休克患者的半年死亡率，也不改善患者生活质量；年一项纳入例患者的研究发现，接受IABP辅助治疗的患者中，IABP直接相关死亡率为0.05%，严重相关并发症发生率为2.8%，气囊漏气率为1%。因此IABP的有效性和安全性目前仍存在质疑。

3.缺陷

IABP装置本身并不泵血，只能降低左心室后负荷，因此，该装置辅助作用有限，依赖患者的心功能。应用于PCI术中严重心律失常以及高危PCI患者术中出现严重循环功能衰竭时，效果更差。

二、Impella

Impella目前已发展到LP5.0（外科切开股动脉或腋动脉）系统，可提供非搏动性血流5.0L/min，但LP2.5（经皮穿刺置入）临床应用报道最多，可提供非搏动性血流2.5L/min。Impella装置目前刚刚引入我国。

1.生理作用

AMI模型动物试验表明，Impella5.0能够改善钙离子代谢，使得心肌重构发生变化，从而改善AMI后心脏功能。

2.局限性和临床安全性

Impella多在导管室进行安置，使其应用受到一定程度的限制，准确定位是关键，且需要自身心脏具备一定的泵血功能。此外，由于Impella装置刚刚引入我国，临床经验较少，且价格昂贵，这些因素都限制了Impella的临床应用。

Impella系统证实存在溶血、血栓栓塞及下肢缺血等并发症。

3.优越性

ISAR-SHOCK试验纳入26例AMI合并心源性休克患者，对Impella和IABP装置进行了对比，研究发现与IABP相比，Impella辅助力量稍强，辅助治疗效果好，但并未显著降低PCI术后30天死亡率。

另一项研究表明，与IABP相比，Impella2.5可降低PCI术后90天不良事件发生率，且生存率明显较高。

三、TandemHeart

TandemHeart是左心室完全减负荷装置，是真正意义上的心室辅助装置，可提供非搏动性血流3.5～5.0L/min。

1.局限性

TandemHeart装置安装操作相对复杂，耗时较长，对医生要求较高，需有一定临床经验；目前主要在欧美国家部分心脏中心使用，国内尚未引进；价格昂贵，使得受众范围较小。

2.安全性

年，一项纳入例心源性休克患者的研究报道了TandemHeart临床应用并发症，患者出现感染、败血症的发生率高达29.9%，插管部位出血率29.1%，胃肠道出血率19.7%。

3.优越性

TandemHeart辅助力量明显优于IABP。一项单中心回顾性临床研究纳入年1月～年6月5例应用IABP、13例应用Impella与32例应用TandemHeart的患者，结果发现Impella和TandemHeart辅助效果明显优于IABP。

四、ECMO

1.临床适应证

（1）ECMO用于急性心肺功能衰竭的辅助治疗。心脏术后难治性低心排、高危PCI病人、传统CPR失败均可使用ECMO进行抢救性辅助治疗。

（2）急性暴发性病毒性心肌炎患者病情进展迅速，需要双室辅助，而IABP只对左室有辅助作用，循环辅助力度较小，因此ECMO是此类患者首选的辅助装置，2/3的病人可存活出院。

（3）心脏骤停，体外心肺复苏（ECPR）失败时，ECMO可作为院内、院外急性心肺功能衰竭的抢救性辅助治疗。

2.优势

采用经皮穿刺，方便快速，无需考虑左右心室，可提供非搏动性血流3.0～4.5L/min。

3.ECMO用于高危PCI患者的临床报道

（1）对23个国家名高危PCI患者（EF≤25%）进行研究，发现预防性使用ECMO组股部血管并发症和输血量较高，和备用ECMO组临床效果相似，但EF≤20%的患者备用组死亡率较高。

（2）一项纳入例AMI合并心源性休克患者的研究发现，有ECMO辅助时，住院死亡率明显低于无ECMO辅助的死亡率（35%vs.60%），并可改善高危PCI患者预后。

（3）台湾一项纳入58例AMI合并心源性休克患者的分析表明，与单独应用IABP相比，联合使用ECMO的患者随访30天和1年的生存率均较高。

4.联合应用

ECMO可增加左室后负荷，具有一定的局限性，因此，有学者提出ECMO联合IABP进行辅助治疗，理论上可降低左室后负荷、改善冠脉供血并增加血液搏动灌注成分，具有明显的优势。

但台湾一项单中心回顾性病例匹配研究中发现，联合辅助治疗并不明显降低死亡率，反而增加下肢缺陷并发症的发生率。日本国家数据库一项回顾性病例匹配研究发现，联合辅助治疗可降低死亡率（55.9%vs.64.5%），提高脱机率（82.6%vs.73.4%），但该研究尚需前瞻性研究进行证实。

五、未来研究方向

4种循环辅助装置虽然改善血流动力学指标，但一些研究显示患者死亡率并无差异，启示我们应该追本溯源，明确疾病发生的根本原因，阐明心源性休克的基本生理机制，而不是简单的缓解症状；同时，应改良设备，降低心室辅助装置并发症，明确辅助介入的时机；加强危重病人心排量、微循环灌注等监测，为患者提供最优化的治疗方案。