白癜风的症状图片 https://m-mip.39.net/news/mipso_5813045.html心力衰竭(心衰)是由于各种心脏结构和/或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损的一组复杂的临床综合征。心衰发病率高，诊断和治疗困难，在全面临床评估和分析的基础上，合理地将生物标志物应用于其诊疗可起到事半功倍的效果。目前生物标志物可用于心衰的诊断、临床评估和预后评价等方面，其中，利钠肽家族中的B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)应用尤其广泛，医院医师在心衰诊疗中合理应用这两项指标提供一些依据。
心衰的分类
根据左心室射血分数(LVEF)，心衰可以分为LVEF降低性心衰(LVEF＜40％)、LVEF中间范围心衰(LVEF:40％～49％)和LVEF保留性心衰(LVEF≥50％)；按照发生部位可分为左心衰、右心衰和全心衰；根据发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰的发病机制
心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构；导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)，二是神经内分泌系统过度激活导致的系统反应，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统(SNS)过度兴奋起着主要作用。
心衰发展的各阶段
心衰是一种慢性、进展性疾病，可从心衰的危险因素进展成结构性心脏病、心衰、直至难治性终末期心衰，根据这个发展过程可分为4个阶段：前心衰阶段(A)、前临床心衰阶段(B)、临床心衰阶段(C)和难治性终末期心衰阶段(D)。这4个阶段划分体现了重在预防的概念，即在早期预防患者发生结构性心脏病，防止出现心衰症状和体征。
心衰的生物标志物
目前研究的心衰生物标志物范围不断扩大，按不同病理生理学机制可分为以下几类：①心肌细胞牵拉：BNP/NT-proBNP、心房利钠肽(ANP)；②心肌细胞损伤：肌钙蛋白(cTn)，特别是高敏肌钙蛋白；③神经内分泌系统激活：儿茶酚胺类物质、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等；④细胞外基质重构、纤维化：基质金属蛋白酶(MMPs)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、可溶性ST2等；⑤炎症：高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)等。利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于“发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群"。深人研究这些标志物有助于阐明心衰的发病机制，更好地治疗心衰，改善心衰预后。
BNP/NT-proBNP的产生、生理功能及清除途径
心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含个氨基酸的B型利钠肽原前体(pre-proBNP)，随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有个氨基酸的B型利钠肽原(proBNP)，后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP，和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。两者主要由心室肌产生并分泌人血，心室肌无存储BNP/NT-proBNP的功能。心房肌也可产生一定量的BNP/NT-proBNP。BNP的生理功能包括扩张血管、排水、排钠，抑制RAAS和SNS，主要通过利钠肽受体(NPR)介导。目前认为NT-proBNP无生理活性。BNP的清除有3种途径，即通过与NPR-C结合被清除、通过中性内肽酶分解清除、被肾脏等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主动清除机制，主要通过肾脏、肌肉、肝脏等高血流量器官被动清除。BNP的半衰期约为20min，NT-proBNP的半衰期约为60～min。
解读BNP/NT-proBNP临床结果考虑哪些影响因素?
(一)人口学特征的影响1.年龄：BNP/NT-proBNP血浆水平随着成人年龄增长而升高，可能与老龄导致心脏微观结构或舒张功能改变，甚至肌肉含量减少有关，也可能是生成、分泌或降解BNP/NT-proBNP的某个环节随年龄增长发生了某些变化。2.性别：多数研究显示正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性，可能与性激素水平有关。3.体重：血循环中BNP/NT-proBNP水平与体重指数呈反比，对于肥胖患者应注意对实际测量值的解释，尤其体质量指数(BMI)＞30kg/m2时。4.肾功能：肾功能不全时，BNP/NT-proBNP血浆水平会升高，如何根据肾功能不全程度[即肾小球滤过率估计值(eGFR)]选择诊断界值尚未达成共识。建议eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2时，调整NT-proBNP诊断急性心衰的界值。对结果的解读要考虑肾脏病变的重叠效应。
(二)药物的影响在使用重组人BNP(奈西利肽)治疗心衰时，由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性BNP，检测的血液中BNP水平增高，影响结果判读，不过奈西利肽影响在4-5个半衰期(约2h)后会消失。使用含有中性内肽酶抑制剂的药物(如LCZ)治疗心衰时，因中性内肽酶抑制剂使BNP降解减少，BNP水平也会升高。NT-proBNP不受重组人BNP和中性内肽酶抑制剂的影响。
(三)引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰疾病引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP/NT-proBNP，如冠心病、孤立性心房颤动、肺栓塞、肺动脉高压、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中等，故临床要综合考虑(表1)。此外，机体在应激状态下也会出现BNP/NT-proBNP的释放。
表1B型利钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)升高的病因
类型
疾病心血管疾病
心肌病变：心肌肥厚、心肌纤维化或疤痕、心肌浸润性病变等
心脏瓣膜病
冠状动脉疾病
心律失常：心房颤动或心房扑动
心包疾病：心包积液或压塞、缩窄性心包炎
先天性心脏病：心腔内异常通道、狭窄性病变等
肺血管疾病：肺栓塞、肺动脉高压非心血管疾病急性呼吸窘迫综合征，睡眠呼吸暂停综合征，慢性肺部疾病，贫血，甲亢，败血症，烧伤，卒中，肝功能异常，肾功能异常，休克
(四)BNP/NT-proBNP升高不显著的原因
乳头肌断裂引起急性二尖瓣脱垂时，BNP/NT-proBNP升高没有临床表现显著。在心衰临床症状出现的超早期(如＜1-2h)，BNP/NT-proBNP短时间内达不到最高水平。慢性稳定性心衰患者BNP可＜ng/L。
(五)实验室检测因素
BNP/NT-proBNP是受实验室影响最大的指标之一，特别是BNP应
