水肿、呼吸困难、乏力等症状严重影响着心衰患者的生活质量。如何有效改善症状、降低再住院率和死亡率，提高生活质量，应作为治疗心衰的长期目标。
点评专家丨医院高传玉教授
来源
医学界心血管频道
点评专家
高传玉教授
高传玉，教授、医院心内科主任、医院副院长、医学博士、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范，全国卫生系统先进工作者。担任中华医学会心血管病学分会委员、河南省医学会心血管病学会主任委员、河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任。
心衰治疗，改善生活质量才是王道！
改善心衰症状、提高心衰患者的生活质量，应当作为心内科医生治疗心衰时考虑在内的治疗目标。被年欧洲心脏病学会年会（ESC）指南推荐为可替代传统血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦），通过抑制神经内分泌过度激活，调节利钠肽系统，进而降低心衰患者的病死率和再住院率（I,B）。
沙库巴曲缬沙坦作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，可作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统），显著改善心衰患者的症状和生活质量，抑制心室重构，降低心衰患者的心血管死亡风险、心衰住院风险、全因死亡风险，进而改善预后。
沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用
病例
（病例由首都医科医院王苏医生提供）
★病例介绍
患者女，64岁，以“阵发性心前区疼痛8天”为主诉入院接受治疗。
患者自诉入院前8天打牌时胸闷、胸痛，伴出汗、周身乏力，30分钟缓解，医院查心电图未见异常，予阿司匹林、硝酸异山梨酯治疗。入院前1天就诊医院，查心电图示V1-V3导联ST段抬高，心肌酶升高（具体不详）。诊断为急性前间壁心肌梗死，加用氯吡格雷。患者既往高脂血症1年，无吸烟及饮酒史，否认家族遗传病史。
入院后，查体血压/93mmHg，实验室检查B型尿钠肽（BNP）.00pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）28%。诊断为扩张型心肌病，慢性心衰（NYHA分级II级），缺血性心肌病待除外，高血压2级（很高危），高脂血症，反流性食管炎。
?治疗方案：
表1：患者治疗方案详情
?患者随访情况：
2月后随访：
超声心动图示左室壁运动及增厚率普遍减低，左心功能减低，射血分数（EF）31%↑；
冠脉造影示回旋支管腔细小，中段局限狭窄60%~70%，根据造影结果，可以基本排除缺血性心肌病；
择期完善心肌磁共振成像（MRI）检查，明确心肌病诊断，继续当前药物治疗方案。
6月后随访：
患者主观症状较前明显好转，活动耐量提升，EF39%↑
★病例讨论
?高传玉教授点评病例：
关于本例患者的临床诊断思路和过程
64岁女性患者，平素健康，无高血压等心脏病史。8天前突然出现胸闷、胸痛、出汗，30分钟后缓解，心电图正常。随后间断出现胸痛，每次1~2分钟，多为活动诱发。8天前在症状出现时，于医院检查，心电图示ST段抬高，心肌酶升高。给予阿司匹林和硝酸异山梨酯治疗。1医院就诊，心电图示V1-V3导联ST段抬高，心肌酶谱升高（未见报告），并诊断为急性前壁心肌梗死，增加氯吡格雷。
入院时检查，心电图示：I导联QRS增宽，V5导联QRS增宽。超声心动图示左心室弥漫性减弱，按冠心病、缺血性心肌病治疗，心力衰竭治疗。给予双联抗血小板、他汀、ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯等药物治疗。综合诊断：1、暂不造影，2、停ACEI，改为沙库巴曲缬沙坦50mgBID。
经过2个月的随访，患者：1、症状明显改善，2、LVEF升高为31%。并行冠状动脉造影检查，考虑临床修正诊断为扩张型心肌病、心脏扩大、心力衰竭。
关于诊断及鉴别诊断
患者女，64岁，突然发病伴有胸闷、胸痛、出汗，30min才缓解，但心电图正常（未见心电图），此时根据临床症状应该考虑患者为冠心病心绞痛发作，虽然持续了30min才缓解，也应该考虑此诊断。此次发病后活动时有心绞痛症状，持续1~2min，休息好转。这时就应该进一步佐证患者冠心病、混合型心绞痛（静息加劳力性心绞痛的诊断）。
患者1天前在医院（医院）做心电图提示“ST段抬高，心肌酶升高”。非常容易就能首先考虑“急性心肌梗死”。根据1+1诊断推测，该患者心肌酶升高，8天前“心电图正常”，8天后“心电图ST段抬高”提示心电图有明显变化，应该确诊为急性心肌梗死。
入院第一天心电图，Ⅰ导联呈R型，QRS增宽；V5呈R型，QRS明显增宽，提示左束支传导阻滞（LBBB）。V1-V3导联ST段略有抬高，V1-V3导联呈QS型。但酶学正常，此时应该认真复习患者资料：
应该找到8天前心电图是否正常，防止误读心电图；
1天前酶学异常，心肌肌钙蛋白I（TnI）阳性，1天后TnI阴性结果，TnI变化太快，不符合心肌梗死TnI变化规律，因此1天前TnI升高，可能为实验误差。心电图变化可能为LBBB，与心电图误读有关，当然也可能LBBB同时合并前壁心肌梗死，但心肌酶应该升高。因此病人心电图变化和酶学变化不一致，不符合心肌梗死演变过程。应该为单纯LBBB变化。心肌酶变化为实验误差。
急性心肌梗死早期改变（如24h）可见心肌活动减弱，心肌肿胀，但24~72h后，心肌就可以变薄，本患者没有这些异常改变，只有EF值下降的改变，也不像急性心肌梗死的动态变化规律。
冠状动脉造影发现回旋支60%~70%的狭窄，但细小，不足以引起心肌缺血和心衰，因此冠脉病变不能解释严重心衰的原因和病理。
综上所述，临床诊断应为“扩张型心肌病引起的心力衰竭”。心肌病综合临床诊断标准有心脏扩大、心力衰竭症状+EF下降、冠状动脉病变不能解释的心力衰竭表现、排除高血压先心病风心病引起的左心扩大。
关于同位素核素检查
虽然临床分期和冠状动脉造影不符合急性前壁心肌梗死的诊断，但临床有时病因、病情复杂，发射型计算机断层扫描仪（ECT）特征性变化有助于区别心肌病和心肌梗死。
关于治疗
综合分析，患者心力衰竭的主要原因是扩张型心肌病，但患者回旋支60%~70%的狭窄，提示冠心病存在，同时也有心肌酶学肌钙蛋白T（TnT）升高的病史，因此本患者治疗心力衰竭的同时，应兼顾抗动脉粥样硬化、抗心绞痛治疗，如双联抗血小板、他汀、β受体阻剂、硝酸酯类药物。
关于治疗及沙库巴曲缬沙坦
该患者入院时EF28%，LBBB，临床诊断为射血分数下降的心衰（HFrEF）,对金三角治疗不佳、仍有症状的患者，可以让能耐受ACEI/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）的患者直接用沙库巴曲缬沙坦替代。但年美国心脏病学学会（ACC）心力衰竭指南指示，对初诊的患者，也可以直接应用ARNI，这一点与年ESC指南不同。
小结
该患者病情复杂，需要认真复习病人每个时期的病情变化，进行综合分析；该患者诊断明确，“金三角”治疗后，能按照最新指南用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB，疗效肯定，病情稳定，症状明显改善。
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