翻译：杨靖编辑：李沂玮
（续）
ACE抑制剂-依那普利
尽管依那普利的研究很少，但研究显示，其有一定的益处，包括内脏和动脉血管扩张，以及改善心脏血流动力学。一项不含安慰剂的开放性研究比较了4种剂量(0.、1.25、2.5或5mg)的依那普利对急诊患者的降压作用。65例患者中只有14例出现急性心力衰竭，其中收缩压平均变化为?21.8mmHg(95%可信区间：?33.6至?5.3)。依那普利大约半小时内起效。不同剂量对血压下降没有显著变化，也没有发现任何严重的不良事件。
最近一项针对例高血压性急性心力衰竭患者(平均收缩压mmHg)接受静脉注射依那普利拉的描述性研究同样显示，该药具有迅速而显著的降压作用(?为30.5mmHg，平均收缩压)。没有人发生住院死亡。静脉注射依那普利拉后，所有患者的血肌酐和/或血钾均无明显变化
评估依那普利拉应用的证据仍不足。并且，其他ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂用于AHF的证据也缺乏。
利钠肽血管扩张剂多项随机对照试验对奈西立肽进行了研究，其中最著名的是Ascend-HF。尽管与其他AHF血管扩张剂的RCT有类似的局限性(表1)，但目前仍没有足够证据支持其使用。最近的一项meta分析发现，对死亡率和其他结果的影响相对较小，危害也很小。硝酸盐多年来，硝酸盐一直是治疗AHF和其他疾病的主要血管扩张剂。一氧化氮代谢与急性心力衰竭和慢性高血压性心脏病的心室-血管解偶联有直接关系。静脉输注硝酸盐可使动脉和内脏血管迅速扩张。VMAC试验的中位滴注率为13μg/min，在30分钟内给予与单片标准0.4mg舌下(SL)片相同剂量的硝化甘油(SL硝酸甘油可被快速吸收和接近%的生物利用度)。但是，VMAC和其他类似的关于硝酸甘油持续在这种水平的研究都未能显示其临床有效性。一项早期随机对照试验比较了硝酸甘油和N-乙酰半胱氨酸与吗啡和速尿的联合应用。然而，考虑到多个因素，几乎不能由此推断：该研究规模较小，使用具有可争议临床意义的非以患者为导向的结果，以及已知吗啡会导致急性心力衰竭的不良结果，不再是治疗的标准。硝酸盐的潜在局限性之一是它们易发生快速反应；这使得与持续输液相比，舌下使用硝酸盐特别有吸引力。硝酸甘油可以静脉推注，通常是每剂1-2mg，每3-5min重复1-2mg推注，直到症状减轻，达到目标血压。如果无法静脉注射，舌下硝酸甘油可以迅速吸收，生物利用度接近%，其与静脉推注具有相似的药代动力学(尽管每片的剂量限制为0.4mg)。一项对29例出血性心力衰竭患者(包括SBP≥mmHg或MAP≥mmHg)进行的单臂可行性试验，将静脉推注硝酸甘油与历史对照组进行了比较，结果显示插管率(13.8%比26.7%)、无创正压通气(6.9%比20%)和重症监护病房入院率(37.9%比80%)都明显降低。尽管平均总剂量为6.5mg(即16片SL片剂，是VMAC每小时剂量的32倍)，但只有1名患者出现症状性低血压。最近，在一项回顾性比较中，静脉推注硝酸甘油、持续输注，或两者兼而有之，仅推注治疗与较低的ICU发生率减少相关。然而，插管率和非侵入性正压比率是相似的。低血压并不常见，联合用药组为6%，而仅给药组和仅输液组分别为1.9%和1.3%(p=0.68)。最近在一项院前研究评估了EMS静脉注射硝酸甘油，结果发现它是安全的，可以改善低氧血症。以上研究都没有显示可以使死亡率下降；尽管在基线死亡率已经很低的H-AHF人群中，降低死亡率是否是一个合理或可检验的假设是值得怀疑的。关于大剂量硝酸甘油推注的随机、盲法试验数据缺乏，但考虑到非随机对照试验的明显益处，迫切需要这些数据。其他抗高血压药其他几种血管扩张剂已经在AHFRCT中进行了评估，结果最终是阴性的，如表1所示。进一步研究可能是有必要的。同时具有α-肾上腺素能和5-羟色胺能拮抗作用的乌拉地尔已被报道成功应用。在北美或欧洲人群中，尽管缺乏其在亚洲以外地区使用的评估，但报告显示，它有很强的安全性和良好的血流动力学维持作用。医院通常被静脉推注用于高血压患者，但在AHF中研究较少。它是GALACTIC研究的一个组成部分，该研究将多药序贯性血管舒张方案与护理标准进行了比较。但是，GALACTIC纳入的AHF人群并非主要表现为高血压，因此，像许多血管舒张试验（表1）一样，该结果可能不适用于H-AHF患者。值得注意的是，与依那普利拉或硝化甘油相比，肼屈嗪对内脏血管舒张作用极小甚至没有，因此，与其他治疗方法相比，用于AHF的生理意义较小。另外，它可能引起反射性心动过速。β受体阻滞剂和其他非血管扩张剂抗高血压药目前不适用于急性降压的AHF治疗。然而，长期服用的β受体阻滞剂通常是安全的，在最近的一项荟萃分析中显示，AHF患者住院期间停止使用长期β受体阻滞剂与住院死亡率和不良短期结局相关。目标血压建议将收缩压或平均动脉压降低≤25%作为H-AHF患者降压的目标。最近进行的一项分析将降低≤25%收缩压的血管扩张剂治疗、SBP降低25%的血管扩张剂治疗和不使用血管扩张剂(平均到达SBP+/?37mmHg)进行比较。结果显示，与降低≥25%或不使用血管扩张剂相比，到达急诊后6h内接受血管扩张剂治疗且SBP降低≤25％的患者，其对利尿剂的反应更强，一年死亡率更低。这可能仍然是迄今为止仅基于专家共识的BP目标的最有力证据。此外，收缩压与CI的关系与AHF血管张力一样密切（图1）。因此，SBP的轻度降低可能代表患者的血管扩张和CI代偿性(和有益的)增加。考虑到SVRI而不是SBP是血管收缩的真实指标，未来的研究应该将这一点考虑在内。结论血管扩张剂在H-AHF中通常是安全的，当应用于正确的亚组中可能会有好处，尽管目前确定这一点仍然是有难度的。与血压正常或血压较低的AHF患者相比，AHF中的高血压患者将血压降至基线时死亡风险较低。然而，这些患者仍然会受到AHF的不良影响，包括反复住院和其他对生活质量的影响。大多数情况下，收缩压下降25%是安全的治疗目标，但对于血压正常的患者和/或当收缩压下降超过25%时可能会出现一定程度的影响。不推荐口服的方式用于治疗急症和急性复苏。尽管缺乏随机对照试验的证据，但在临床上，对严重高血压AHF患者使用硝酸甘油是一个很好的选择，因为它有很强的安全性，并有可能改善临床结果。浙大杭州市一重症
