患者基本资料
男性，69岁
?主诉：胸闷、气促3年，加重10天
?现病史：患者于3年前无明显诱因开始出现胸闷，气促，以劳累后明显，后到我科住院，诊断为心力衰竭，高血压性心脏病，经改善心功能、控制血压等治疗后，症状好转，平时在家不规律服用药物，症状反复发作。入院前10余天，患者因劳累后，再次出现胸闷、气促明显，症状逐渐加重，不能平卧，伴有心悸、干咳、头晕、冒汗、乏力、纳差，无胸痛，无发热，无咳痰，无咯血，无浮肿。发病以来，食欲、睡眠差，小便减少，大便正常。
?既往史：患者有高血压病史10余年，血压最高为/mmHg，平时未规律服药，血压未监测。
?个人史：无糖尿病病史，无慢性阻塞性肺疾病等肺病病史，否认吸烟及饮酒等不良嗜好。
体格检查
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸22次/分，血压/mmHg，体重60kg；神清，端坐呼吸，颜面无浮肿，口唇无苍白、紫绀，颈静脉充盈，听诊双肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性啰音；心界向左扩大，心率次/分，律不齐，可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；周围血管征阴性，腹平坦，肝脾未触及肿大，肝颈回流征阳性，双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查
?NT-proBNPpg/mL；
?血气分析：酸碱度（pH）7.42，二氧化碳分压（PCO2）26mmHg，氧分压（PO2）82mmHg，碱剩余（BE）-7.6mmol/L；
?生化：肌钙蛋白（cTn）0.82μg/L，肌红蛋白（MYO）29.1μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）24U/L，总胆红素（TBIL）22.0μmol/L，肌酐（Cre）.9μmol/L，尿酸（UA）μmol/L；
?胸部CT示：1.考虑两肺肺水肿；2.心脏增大；3.右侧胸腔积液，腹腔少量积液；
?心电图：短阵房速，频发室性期前收缩；
?心脏超声检查：LVEF42%；提示：左房、左室扩大；二尖瓣未完全关闭并轻-中度返流；主动脉瓣轻微返流；左室收缩功能减退；左室舒张功能减退。
入院诊断
l心力衰竭急性发作（心功能Ⅲ级（NYHA））
高血压性心脏病
l心律失常
频发室性期前收缩
l高血压病2级（极高危）
诊疗经过
l患者入院后及时给予西地兰、速尿静推以强心、利尿，同时给予硝酸甘油微量泵入以加强强心，降低心脏前后负荷；常规给予降压、利尿口服制剂。
l次日患者气促较前缓解，仍明显不能平卧；查体：血压/92mmHg，双肺可闻及湿性啰音，心率90次/分，律不齐；24小时尿量mL，体重59.5kg。继续原有药物治疗，同时根据患者病情调整药物剂量，硝酸甘油加量至15μg/min及速尿针减至10mg。
l治疗第3日，因患者头痛明显，无法耐受硝酸甘油，故停用硝酸甘油，继续原有药物；复查NT-proBNPpg/mL；24小时尿量mL，体重59kg；血压/85mmHg，双肺可闻及少许湿性啰音，心率85次/分，律不齐。加用5%GS30mL+力康4支，微量泵泵入3.6ml/h（0.4μg/kg/min）。
l治疗第4日，患者胸闷、气促、头晕、咳嗽明显缓解，能平卧，食欲改善；查血压/70mmHg，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，双肺可闻及少许湿性啰音；24小时尿量mL，体重58kg。继用原有药物，5%GS30mL+力康4支静脉推泵3.6ml/h（0.4μg/kg/min）继续维持。
预后转归
l治疗第5日，患者胸闷、气促、头晕缓解，能平卧，无明显干咳；
lNT-proBNP：pg/mL，六分钟步行试验示六分钟步行米；
l查体：血压/68mmHg，呼吸平顺，双肺无啰音，心率68次/分，律不齐，可闻及早搏，肝颈回流征阴性，双下肢无浮肿。继续原有口服药物的基础上加服倍他乐克，另NS20mL+力康4支静脉推泵4mL/h逐渐减量停止。
l治疗第8日，患者症状缓解，办理出院。
用药前后指标对比
专家风采
责任编辑：八毛
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