心衰多学科诊疗团队
王德广心内科
首都医科医院
多学科诊疗团队(multidisciplinaryteam,MDT)是指临床医学多学科工作团队,即由来自两个以上相关学科,组成固定的工作组,针对某一系统疾病,通过定期会议形式,提出适合患者的最佳治疗方案,继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。
心力衰竭(heartfailure,HF)是一种复杂、反复、严重的慢性疾病，它可导致机体多系统功能障碍，进而造成较高发病率、死亡率，增加国家医疗成本的负担。尽管在心脏护理和诊疗方面已经取得了很大的进展，但仍有超过10%的70岁以上的老年人要承担慢性心衰带来的痛苦，而且发病率仍保持稳定，据不完全性统计，在英国所有只要诊断为心衰的急性入院患者每年花费英国国民健康服务约20亿英镑(约占总预算的2%)[1,2]。此外，与许多恶性疾病相比，慢性心衰和急性心衰患者的远期预后相对较差。多学科团队(MDT)方法被认为是HF护理的黄金标准模型。然而，要形成有效的多学科HF服务团队，关键是要了解MDT方法的基本组成部分以及该模式将会给心衰管理带来什么益处。
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HFMDTs干预措施
由于HF本身可导致多系统功能障碍，采用MDT方法进行心衰诊疗似乎是一种“理所应当”的方式，MDT方法可认识到其复杂性和困难性，并允许最合适的医疗专业人员处理疾病的各个方面。我们的目标是提供个性化的、全面的护理，以适应患者在整个疾病过程中不断变化的需求，并实现初级和二级护理的无缝过渡。换句话说，它让病人在正确的时间从正确的人那里得到正确的治疗。MDT团队合作促进心衰患者安全与医疗质量的提高，具体干预措施可以单独通过电话，在医院/社区诊所或患者家中进行。干预的确切性质各不相同，但包括以下几点：
教育、自我监测和管理：
HF症状、体征、预后教育和生活方式建议。教育病人监测体重和血压等参数。MDT可以定义这些参数的变化，这些变化应该会促使患者作出反应，例如，体重在短时间内增加超过2公斤，进而增加利尿剂的使用量。
远程监护：
收集和传输生理参数到MDT，如体重，血压，心率，脉搏血氧饱和度，呼吸率。医疗专业人员对偏差做出整理和收集。
临床回顾
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除了病史和检查外，还可以包括血液检查和心电图等基础调查。
药物管理/p>
鼓励病人理解和掌握心衰药物的治疗原则。监测临床反应和不良反应。
心脏康复/p>
单独或作为综合方案的一部分，以运动为基础的干预措施。
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HFMDTs核心组成及功能作用
往往临床研究证据或临床指南必须适应用于一系列不同的卫生保健环境，因此不会有一个单一的最佳模式使用于所有心衰患者。相反，包括一些干预措施在内的计划，应该针对当地医疗体系进行量身定制，并针对每位患者进行个性化治疗。MDT应由心衰专家(通常是心脏病专家)领导，HF专科护士是临床团队的重要组成部分，负责弥合初级和二级护理之间的差距，他们往往易于接近病人和其他MDT成员。护理需要与初级保健医生仔细协调。我们认为这些医疗保健提供者是所有HF团队的关键成员。许多其他医疗专业人员可以成为HFMDT的宝贵成员。
心脏衰竭多学科团队成员主要包括：
心力衰竭内科专家；
心力衰竭专科护士；
全科医师/主治医生；
药剂师；
理疗医师；
心理医师。
该多学科管理系统对心力衰竭病人进行综合管理和诊治。心脏专科医生和护士是管理团队的核心，对病人的诊断、治疗和护理起关键作用。护士参与到病人及家属的宣教工作中，当病人症状和体征加重时给予必要的指导。家庭医生可以参与到心力衰竭治疗过程中的多个阶段，包括早期识别危险因素及预防心力衰竭、心力衰竭初始阶段实施药物治疗和出院后随访[3]。慢性心力衰竭病人病程较长、反复发作，常合并营养不良。有研究表明，营养不良可加重慢性心力衰竭病人左心室收缩功能障碍，会增加病人并发症发生率和病死率[4]。营养师可为病人制定饮食处方，评价病人膳食的摄入量，改善慢性心力衰竭病人的营养不良。部分慢性心力衰竭病人长期卧床、反复住院、限制剧烈体力活动或者因担心活动加重心力衰竭症状甚至处于无活动状态，心力衰竭病人应限制剧烈体力活动和运动康复，但近年来运动是心脏康复二级预防方案中唯一能降低发病率和病死率危险、改善生活质量的措施。理疗康复师可对心力衰竭病人进行活动指导，提供合理建议，为其制定运动处方。药剂师可及时发现病人药物间不良的相互作用，提出药物选择和剂量上的合理建议。心力衰竭病人由于反复入院、经历各种症状，焦虑、抑郁等负性情绪的发生率较高，但被重视程度却相对较弱，心理学家和社会工作者可帮助病人应对负性情绪的影响。心理学家能早期发现病人的抑郁症状，及时干预，改善预后。
拥有最广泛技能的团队最适合应对患者的不同需求。然而，MDT中个人的确切角色会有所不同，传统上由某些专业人员执行的任务常常由其他团队成员成功地执行。例如，许多HF护士是独立的处方医生，而药剂师可以进行临床评估。此外，尽管HF医生和护士将在患者的整个疾病过程中参与，但在某些时候，主要需要其他医生和护士的参与，例如在早期阶段参与康复治疗的医生和在生命末期接受姑息治疗的医生。
为了达到最有效的治疗效果，心衰的护理应该在整个病程中尽早由MDT提供。对于门诊病人，这要求初级护理人员能够方便地获得筛查工具（如利钠肽），并根据需要迅速获得HF专科医生的帮助。HF专家需要能够领导管理同时能支持和促进MDT发挥作用。HF住院患者的风险最高，需要最严格的管理。住院治疗也是加强和重复干预的机会，包括教育、支持和药物和设备优化。MDT应尽早参与这一过程，医生、护士、药剂师和治疗师的意见都可能很有价值。出院时，需要仔细规划心衰患者诊疗向社区团队成员的过渡，并与所有相关团队成员、患者及其家人/护理人员沟通。在疾病的整个过程中，患者需要便捷地获得MDT的常规和非计划的护理。团队需要对病人在疾病过程中不断变化的需求做出反应。每个病人将有几个专业人员参与，但也有必要提供连续性的护理，以便建立必要的信任和治疗关系。
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MDT模式为患者带来了
哪些具体方面益处？
不幸的是我们无法从目前的循证医学数据中精确地提取出MDT的哪些环节或者组件为心衰提供了好处。然而，大多数干预措施以及支持MDT方法的临床证据均使用了在医生支持下以护士为主体医疗模型。可以推测，这种益处的一个主要贡献将是更好的处方率以及坚持基于临床证据的药物治疗。Holland[5]医生认为多年来随着药物治疗的处方率不断上升，但是MDT模式的益处未呈现出平行增长，这表明MDT护理的其他方面同样是很重要的。虽然这是一个很有吸引力的假设，但缺乏关于这些药物处方率的良好数据，因此这仍是一种猜测。
HF护理的一个重要方面是利尿剂治疗，但其临床证据相对有限。减轻体循环接肺循环充血是HF治疗的关键目标之一，但要给予高剂量利尿剂治疗，特别是在肾损害的情况下，需要有心内科及肾内科专家共同协商。Masters[6]等人报道了住院心衰病人接受专业MDT治疗后死亡率显著下降。MDT管理的患者接受的利尿剂剂量要高得多，而对照组和干预组之间的其他药物处方率无明显差异。
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总结
心力衰竭是一种复杂的疾病，MDT模式最适合管理患者的多种需求并获得最优化的结果。既往有大量发表文献评估护士为中心的MDT的作用。MDT成员构成（医生或者护士）的确切性质以及他们应该做什么不能被定义得太精确。此外，准确地复制单个模型是不可取的，而应该广泛应用MDT方法的原则来满足不同医疗结构的患者需求。为了更好地探究最有效的MDT干预措施和评估心衰住院病人MDTs的作用，迫切需要开展更多的临床研究进行摸索探寻。同时可以肯定的是，对于心衰患者（不管左心室收缩功能如何），MDT模式可显著改善其预后，降低心衰患者住院率和死亡率。需要对护理系统进行投资，以提供必要的心衰MDTs。
心衰患者中西医结合的治疗：在经典抗心衰治疗药物的基础上结合我国传统中成药制剂生脉注射液可显著改善慢性心衰患者远期预后[7]。生脉干预心衰患者随机对照试验的系统评价(纳入14个随机对照试验,共例患者)结果显示,在西医常规治疗基础上加生脉注射液或生脉饮口服液。对改善心衰患者的NYHA心功能分级具有潜在的益处,还可能提高患者的LVEF和心输出量[8]。适用于慢性心衰(NYHAⅡ~Ⅳ级)患者。
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参考文献
[1]PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureTheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)Developedwiththespecialcontributionofth[J].EuropeanJournalofHeartFailure,,18(8):.
[2]RogerVL.Epidemiologyofheartfailure.[J].CirculationResearch,,(6):-.
[3]多学科团队合作模式在老年高血压合并慢性心衰患者护理中的应用[J].临床医学工程,,24(9):-.
[4]鲁敏,秦兴雷,孙琳,等.老年慢性心力衰竭患者营养不良与心功能的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,,16(11):-.
[5]HollandR,BattersbyJ,HarveyI,etal.Systematicreviewofmultidisciplinaryinterventionsinheartfailure[J].Heart,,91(7):-.
[6]MastersJ,MortonG,AntonI,etal.Specialistinterventionisassociatedwithimprovedpatientout
