本病例中患儿发病于流感暴发季节，于起病10天后病情迅速加重出现心源性脑缺血综合征、心肺功能不全等，病原学检查提示甲型流感病毒感染，依据流行性感冒诊疗方案（版）重症与危重病例的诊断，考虑此患儿为危重症甲型流感，合并暴发性心肌炎，予以迅速安装临时起搏器、呼吸机辅助呼吸等综合治疗方案，病情恢复良好。但需值得思考的是此患儿起病10天后病情迅速加重，早期未给予及时有效的抗病毒治疗，流感诊疗指南及既往的研究均提示，越早启动抗流感病毒治疗临床获益越大，可缩短病程、减轻病情严重程度、降低出现并发症的风险，若早期及时给予磷酸奥司他韦抗病毒治疗，是否可避免暴发性心肌炎的发生呢？
患儿，男，13岁，主因「间断发热10天，晕厥1次」，-01-:47入院。
病历摘要
现病史
10天前患儿受凉后出现发热，热峰38.5℃，热型不规则，应用退热药体温可降至正常，但易反复，无咳嗽、流涕、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、头晕等不适，于当地诊所输液治疗3天（具体用药不详），发热无好转，并出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，伴轻微上腹痛，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质。
6天前就诊于我院门诊，考虑「呼吸道感染」，给予输液及口服药物治疗3天（头孢米诺、热毒宁等），咳嗽、腹痛好转，未再呕吐，但仍间断发热。半天前患儿出现心前区不适，具体性质描述不清，无气促、喘憋、呼吸困难，约5分钟后自行缓解。半小时前上课时突然出现晕厥1次，自述双眼发黑，后倒地，约数十秒后缓解，缓解后意识清晰，无抽搐、大小便失禁等。
为求进一步诊治来我院，门诊查心电图提示窦性心动过速，ST段改变，心肌酶提示肌酸激酶同工酶增高，肌钙蛋白增高，遂以「心肌炎、呼吸道感染」收住院。发病来，患儿神志清，发热时精神差，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往体健，否认「乙肝、结核」病史及接触史；否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血及血制品输入史。
个人史
生于原籍，无长期外地居住史，第2胎第2产，足月顺产，羊水、脐带及胎盘情况不详，否认出生窒息及产伤史。生后母乳喂养，及时添加辅食，生长发育与同龄正常儿相仿，预防接种按计划进行。
家族史
父母及1哥体健。否认家族遗传病史。
入院查体
体温36.8℃，心率次/分，呼吸23次/分，血压/65mmHg。神志清，精神稍差，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音，腹平软，无压痛及肌紧张，肠鸣音正常，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查（.01.19）
血常规：白细胞11.49×10^9/L，中性粒细胞百分百76.1%，淋巴细胞百分比19.2%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。CRP：26.7mg/L。心肌酶：磷酸肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶86U/L，乳酸脱氢酶U/L。心电图：窦性心动过速；ST段改变。肌钙蛋白T：4.ng/ml。脑电图：正常范围脑电地形图。
胸片：双肺纹理增多模糊，符合支气管炎征象。
心率次/分，ST段改变
初步诊断
心肌炎、支气管炎。
总结病例特点
青春期儿童，既往体健，急性起病，因「间断发热10天，晕厥1次」入院，病程中伴咳嗽、腹痛、呕吐及一过性心前区不适，院外抗感染治疗体温控制不佳，辅助检查肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白T增高。
诊治经过
1
入院治疗
患儿入院时生命体征平稳，查体未见明显异常，入院后给予一般心电监护及抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、营养心肌（磷酸肌酸钠、维生素C）治疗。体温波动于36.8℃-38.2℃之间，呼吸、心率及血压监测未见明显异常，患儿未诉特殊不适。
2
入院约2小时后病情急转
20：40左右患儿突然出现抽搐1次，表现为意识丧失，双眼上翻凝视，口周发绀，四肢抖动，无口吐白沫及大小便失禁，给予吸氧、水合氯醛保留灌肠，约数十秒后缓解；
20：45左右患儿出现轻微胸闷、头部不适及阵发性咳嗽，查体：呼吸28次/分，心率约80次/分，心音低钝，左肺可闻及湿啰音。
立即行床旁心电图检查如下：
高度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞
患儿抽搐发作后心电图提示高度房室传导阻滞，结合病史，考虑抽搐及院前晕厥系心律失常致心源性脑缺血综合征。
20：55患儿咳嗽及胸闷进行性加重，呼吸困难明显，呈端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，查体口周紫绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音，心音低钝，可闻及奔马律，吸氧状态下经皮血氧饱和度70%左右。
再次总结病例特点
青春期患儿，既往体健，起病突然，有发热、咳嗽等病毒感染前驱症状，因院外发热控制不佳及晕厥1次就诊入院，入院后出现抽搐，继而迅速出现肺水肿及心衰表现，实验室检查提示严重心肌受损及心律失常。
最终诊断
暴发性心肌炎、心功能不全、高度房室传导阻滞、急性肺水肿。
暴发性心肌炎的临床诊断
症状：
病毒感染前驱症状：发热、咳嗽、流涕、乏力等；心肌受损：胸痛、胸闷、气短、呼吸困难等；血液动力学障碍：急性左心衰或心源性休克、肺循环淤血等；其他脏器受累：呼吸系统、肝功、肾功、凝血功能异常等。
体征：
血压、呼吸、心率等生命体征指标异常；心尖搏动减弱或消失；心音低钝、常可闻及奔马律。
辅助检查：
心肌损伤标志物、心电图、胸部X线或CT、超声心动图、血液动力学监测、经皮心内膜活检、病原学检测等。
治疗：
立即给予呋塞米、甲强龙治疗，同时联系心内科急会诊后，转心内科介入室安装临时起搏器治疗：穿刺右股静脉，送入6F动脉鞘管，送入临时起搏电极至右心室，设定起搏频率80次/分，心电监护提示起搏功能良好，固定临时起搏电极，术中心电监护：心率80次/分，起搏加自主节律。术后设定起搏频率60次/分。
置入起搏器后心电图：
3
随后患儿转入ICU进一步治疗
辅助检查
.01.20：血气分析：PH7.44，氧分压50mmHg，二氧化碳分压31.8mmHg。肝功：ALT46U/L，AST89U/L，余正常；肾功能正常。心肌三项：I-cTnI3.03ng/ml;I-CK-MBng/ml;I-Myo95ng/ml。N末端B型钠尿肽原.4pg/ml。鼻咽拭子呼吸道病原：甲型流感病毒阳性，乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体均阴性。PCT0.72ng/ml。
患儿快速病原筛查提示甲型流感病毒阳性，进一步送检流感病毒核酸检测：
IVA-RNA2.86E+05copies/ml；
IVB-RNA80copies/ml（后续检测结果）。
ICU治疗经过：
患儿转入ICU后仍有呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，给予有创机械通气（初始模式PCVFiO%PEEP10cmH2O）治疗，予以呼吸机辅助呼吸后呼吸困难逐渐好转，2天后撤机。
同时加强营养支持及药物治疗（阿莫西林克拉维酸钾、奥司他韦颗粒抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠、免疫球蛋白、磷酸肌酸纳、维生素C及利尿、米力农、曲美他嗪等）。
4
治疗转归
患儿给予临时起搏器置入后胸闷症状有所好转，转入ICU后给予综合救治方案，体温逐渐恢复正常，心肺功能逐渐改善，复查血气分析及心肌受损指标均逐渐好转，监测指标如下：
体温变化：
指标监测：
症状改善：
患儿给予心脏起搏器植入、呼吸机辅助呼吸等生命支持及药物治疗，未再出现抽搐，心衰及肺水肿症状均明显改善，心肺功能逐渐恢复正常，病情稳定后转入普通心内科病房继续药物治疗，9天后去除临时心脏起搏器，住院19天顺利出院，出院1月后随访心功能及心电图均大致正常。
临床感悟
暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，具有起病急骤、发展迅猛、预后凶险，易引起严重心律失常和血流动力学紊乱的特点，儿童暴发性心肌炎因具有起病急、进展快、病死率高、临床表现不典型、首发症状无特异性（以心外症状多见）等特点极易造成漏诊误诊。
该病发病急骤，病情进展迅速，早期病死率高，对于其治疗，应高度重视，着重于以「生命支持为依托的综合救治方案」，除一般治疗（严格卧床休息、营养支持等）和普通药物治疗（营养心肌、减轻心脏负荷等）外，还包括抗感染、抗病毒、糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆和血液净化、生命支持措施[主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入等]，必要时可行心脏移植[1]。相比于其他危重病，机械辅助生命支持治疗对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义，度过危险期后远期预后良好。
暴发型心肌炎心肌的弥漫性变性、坏死和炎性细胞浸润常累及心脏起搏及传导系统，患儿常出现心室率过慢或伴有其他严重致死的心律失常，合并严重的心力衰竭、低血压、休克等。临床有心力衰竭症状或持续以心动过缓心律失常、高度房室传导阻滞的患儿需临床尽快决断应用临时起搏器保证心排出量及重要脏器的血液灌注，辅助患儿度过急性期，避免患儿出现心室停搏导致猝死。及时判断，抓住时机，迅速安装临时起搏器对于患儿的抢救和预后至关重要[2]。
引起心肌炎的病原学种类繁多，主要为病毒感染，以往的报道提示常见的病毒以肠道病毒、腺病毒、细小病毒、疱疹病毒等多见[3][4]。近几年随着流感的暴发，因流感病毒感染所致的儿童暴发性心肌炎国外有所报道，以单纯甲型流感病毒、乙型流感病毒致病或二者同时感染[5][6]，预后好坏不同，而国内报道少见。本病例患儿甲型流感病毒感染明确，病医院就诊过程中，诊断及时，并迅速安装临时起搏器，多学科协同合作，抢救成功，预后良好。
参考文献（可上下滑动浏览）
[1]中华医学会心血管病学分会精准医学学组,中华心血管病杂志编辑委员会,成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,45(9):-.
[2]TanimuraM,DohiK,Imanaka-YoshidaK,OmoriT,MoriwakiK,NakamoriS,YamadaN,ItoM.FulminantMyocarditisWithProlongedActiveLymphocyticInfiltrationAfterHemodynamicRecovery.IntHeartJ.Apr6;58(2):-.[3]VetterVL,CovingtonTM,DuganNP,HaleyDM,DykstraH,OverpeckM,IyerVR,ShultsJ.Cardiovasculardeathsinchildren
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作者介绍
程瑞朵
医院儿科，主治医师，发表SCI论文2篇。
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