当ldquo糖尿病rdquo遇到 [复制链接]

　　家住福州的老赵患2型糖尿病十年多了，最近血糖有些波动，常感觉浑身乏力，走路、做家务容易疲劳。前几天，他晨起后感觉喘不过气来，胸口有压迫感，医院就诊，检查发现患上2型糖尿病合并心力衰竭。

“2型糖尿病合并心衰的情况很常见，但多数糖友对心衰的认识不足，防范意识很低。”解放*联勤保障部队第九〇〇医院糖尿病诊疗中心林忆阳副主任医师建议说，有早期心衰症状的患者，医院做个心脏彩超和血浆利钠肽测定，有必要的，进一步做心电图、心脏核磁共振以及冠状动脉造影检查，以明确诊断。

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当糖尿病与心衰相遇，双重风险相伴

　　心脏就好比汽车的发动机，最主要的功能就是“泵血”，把血液泵向全身各个组织和器官。心力衰竭，就是指心脏的“泵血”功能下降，泵出的血液不能满足身体需要，引起各种临床症状。心衰时心脏泵出的血液量不足，血液的携氧量下降，就会出现活动后气喘、体力下降等症状。由于器官和组织中的血液不能顺利回流到心脏，下肢静脉的血液就会渗到组织间隙中，还可能引起下肢严重水肿。

“心衰与糖尿病的关系，用‘难兄难弟’来形容再恰当不过了。2型糖尿病可以发展成充血性心力衰竭，也可以加速心衰的病情；同时研究显示，心力衰竭也会增加糖尿病的发病率和病死率，“两者常常相伴产生，并存发展”。临床中，约12%~15%的2型糖尿病患者合并心衰，心衰在糖尿病住院患者中占24%~47%。还有数据显示，糖尿病患者发生心衰的风险是无糖尿病者的2到4倍。

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糖尿病患者的心力衰竭常被忽视的问题

　　中国医医院严晓伟教授指出，糖尿病与心衰是相伴而行的“杀手”，二者有共同的危险因素，心衰患者中普遍合并高血糖，糖尿病患者中的心衰患病率也很高。

　　糖尿病和非糖尿病患者的心衰风险随年龄增加而增加，且糖尿病患者的心衰风险一直高于非糖尿病患者。糖尿病患者的心衰风险并不低于心肌梗死。合并心衰的2型糖尿病患者首次入院后1年左右的死亡率显着高于无心衰的糖尿病患者（36.4%vs3.2%）。

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高血糖增加心衰风险的可能机制

　　然而，心衰患者如合并糖尿病，预后更差。糖尿病患者心衰入院率约为非糖尿病患者的2倍。S合并糖尿病的心衰患者的生存率显着降低。一项对48项研究中64个心衰风险预测模型的综述性研究，旨在确认与心衰风险最相关的预测因子，结果发现，糖尿病是心衰死亡的强预测因子。

　　心衰是糖尿病患者不容忽视的重要临床问题。多项研究提示，糖尿病患者心衰的发生率显着高于非糖尿病患者，且心衰患者中普遍存在胰岛素抵抗、糖代谢异常等问题。因此，而降糖药物的心血管安全性也是近年来的
　　从降低心衰风险看糖尿病患者的血糖控制策略年发表的一项纳入14项降糖药物心血管安全性研究涉及例糖尿病/糖尿病前期患者的荟萃分析表明，降糖治疗对心衰的影响不同于主要不良心血管事件。心衰入院是一种常见的影响糖尿病预后的重要心血管并发症；一些降糖药物有明确的增加心衰风险证据，这也应被看作是对心血管预后的不良影响；我们有理由相信，心衰应该是新型降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。

　　从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制策略应坚持的原则包括适度降糖、不增加体重。强化降糖或许可降低心肌梗死风险，但并未降低心衰风险。一项荟萃分析表明，糖尿病患者的心衰风险与体重增加相关，体重每增加1kg，心衰风险增加7.1%。

　　小结糖尿病患者的心衰风险高于常人。发生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均显着降低。降糖药物的心衰风险应得到与其他MACE同等重视。无论是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及心衰风险的原则。

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降糖药物心血管安全性

　　而糖尿病患者选择血糖控制策略的原则，根据年发表的《糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南》强调，心衰是降糖药物心血管安全性的重要考虑因素之一。总体而言，降糖药物需要有较好的心血管安全性，不会增加心血管疾病风险。有研究发现，降糖药物可能主要通过引发水钠潴留、低血糖和增加体重诱发或加重心衰。因此，从降低心衰风险来看，不引起水钠潴留、适度降糖及不增加体重是糖尿病患者选择血糖控制策略所应坚持的原则。

　　不同降糖药心衰风险相关研究发现从作用机制来说，传统的磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物以及较新的GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂类药物，其发挥作用的最终机制均依赖于胰岛素（直接或间接增敏、促泌）；二甲双胍、α糖苷酶抑制剂及SGLT-2抑制剂的作用不直接依赖胰岛素途径而发挥降糖作用。降糖药的作用机制不同，对心血管结局试验及心衰的影响可能有所不同。

　　小结心衰是降糖药物心血管预后评估的重要组成部分。从降低心衰风险来看，糖尿病患者的血糖控制应尽量避免水钠潴留、低血糖和体重增加。不同降糖药物对心衰的影响亦有所不同，患者应该根据医生的正确指引，选择合适的降糖药。

　　糖尿病是一种慢性病，除了合并心衰，可引起多种并发症，患者除了坚持服药外，还要做好健康检测和管理，出现并发症及时调整治疗方案。