特殊类型高血压的治疗原则及药物选择 [复制链接]

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其伴发脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且，严重消耗医疗和社会资源。近年来，随着研究的不断深入，人们发现由于部分患者的高血压类型比较特殊，只有针对这些高血压的形成原因对症治疗，才能取得事半功倍的效果。以下是几种常见特殊类型高血压的药物选择。

高血压患者合并各种形式代谢异常已超过80%。临床常见的代谢性高血压包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、高血压伴高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征、盐敏感性高血压等。选择降压药物原则应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面。目前尚无专门针对代谢性高血压的诊疗指南，国内外指南中关于高血压合并糖尿病、肥胖、高尿酸血症、代谢综合征等的治疗建议可供参考。

老年高血压患者主要表现为收缩压升高、脉压增大，约2/3的老年高血压为单纯收缩期血压升高。老年高血压降压药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。多项临床研究证明利尿剂能够有效降低老年高血压患者的心血管并发症发生率和死亡率，主要包括噻嗪样利尿剂（如氯噻酮、吲达帕胺）和噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪、苄氟噻嗪）等。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivsleepapneasyndrome，OSAS）导致血压升高的机制不明确。OSAS合并高血压的患者治疗原则为改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心脑血管事件发生。治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术和持续气道正压通气（continuespositiveairwaypressure，CPAP）CPAP是目前治疗OSAS的首选和最有效方法。各类抗高血压药物对阻塞性睡眠呼吸暂停事件的效果不一致，证据也不足。根据小样本研究结果，首先推荐使用ACEI、ARB、CCB类降压药物，虽然也有研究认为β受体阻滞剂同样有效，但鉴于其对支气管平滑肌的潜在风险，如普萘洛尔可增加呼吸暂停次数，应慎用。可选用选择性β受体阻滞剂。可乐定这类中枢性降压药可加重睡眠呼吸紊乱，故不宜选用。OSAS人群普遍存在高血红蛋白和高黏血症，所以不推荐使用利尿剂。选择降压药物时应注意选择无镇静作用的药物，以免加重OSAS。

大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因。原发性高血压患儿血压增高主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、肥胖和摄盐过多有关。多数高血压患儿通过非药物治疗即可达到血压控制目标，非药物治疗6个月后无效者应开始药物治疗。降压药物治疗的目标是将血压控制在P95以下，合并肾脏病、糖尿病或出现高血压靶器官损伤时，血压降至P90以下。儿童高血压药物治疗采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，应考虑联合用药或换另一类药物。

妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症的发生率，适当控制血压可降低母婴死亡率。轻度高血压（血压＜/mmHg）可仅进行生活方式干预。当血压≥/mmHg，尤其是合并蛋白尿时，应开始药物治疗。药物选择原则应充分考虑药物对母婴的安全性，如ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸作用，禁用于妊娠高血压患者。对有妊娠计划的慢性高血压患者，一般于计划妊娠6个月前停用ACEI或ARB类药物，换用拉贝洛尔或硝苯地平等。妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量。为妊娠高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并于给药前对患者进行充分说明。

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜/90mmHg，或服用4种或4种以上降压药物血压才得以有效控制。对难治性高血压患者，应充分了解病史，去除可能影响降压药物疗效或使血压升高的因素。应在调整药物的同时，纠正上述影响因素，除外继发性高血压。

来源：医院药剂科

《中国合理用药探索》杂志

曾用名：《中国执业药师》

出版周期：月刊

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CN：10-/R（原CN：11-/R）

出版地：北京市

创刊时间：

《中国合理用药探索》杂志（原《中国执业药师》）创刊于年，是国家药品监督管理局主管、中国健康传媒集团和中国药师协会主办的医药学专业学术期刊，编审委员会名誉主任为中国药理学家、中国工程院院士杨宝峰。本刊为RCCSE中国核心学术期刊，收录于中国核心期刊（遴选）数据库、CNKI中国期刊全文数据库、美国《化学文摘》CA（）、中文科技期刊数据库（VIP）、JST日本科学技术振兴机构数据库(日)、美国《乌利希期刊指南》（UPD）。