治疗白癜风专家 http://baidianfeng.39.net/a_wh/131101/4283860.html几十年来心力衰竭治疗方面的进展相对缓慢，射血分数降低的心衰（HFrEF）主要药物为β受体阻滞剂和RAAS抑制剂。直到最近几年，又陆续出现了一些新型治疗药物，进一步改善了HFrEF预后。PARADIGM试验改变了HFrEF的治疗框架，研究结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦降低了死亡率和心衰住院率。最近DAPA-HF试验结果表明，在指南推荐的心衰（NYHAII-IV级）标准治疗方案基础上加用达格列净（一种SGLT2抑制剂），无论患者有无糖尿病，均能预防心衰进展或心血管疾病死亡。在此背景下，VICTORIA试验又为我们带来了另一种新型药物——Vericiguat。
了解Vericiguat及其作用机制
Vericiguat是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，可以调节内皮功能障碍，这正是心衰综合征中经常会被忽略的地方。血管内皮通常会产生NO，刺激sGC介导的环鸟苷单磷酸（cGMP）的生成。心肌内皮对NO敏感，会通过提高细胞内cGMP水平来调节收缩和舒张功能。而心衰患者中这一过程出现异常，导致NO-sGC-cGMP功能不全，出现舒张和微血管功能障碍。Vericiguat可调节sGC并增强NO作用以增加cGMP活性，早期研究已证明在HFrEF患者中刺激sGC的安全性和有效性。
VICTORIA试验设计和结果
VICTORIA试验是一项3期、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入5,例NYHAII-IV级、LVEF45％、BNP水平升高的慢性心力衰竭患者，患者未接受硝酸盐治疗，近期因心衰失代偿接受了住院或门诊静脉利尿剂治疗。将患者随机分配至Vericiguat组（靶剂量，10mg/d）或安慰剂组，两组给予标准心衰治疗。主要终点是心血管死亡和首次心衰住院的复合终点。结果显示，在中位10.8个月的随访中，Vericiguat治疗降低了10%心血管死亡或心衰住院的风险（HR0.90;95%CI0.83-0.98;P=0.02）。Vericiguat组和安慰剂组中分别有35.5%和38.5%的患者发生了主要终点事件（HR0.90;95%CI0.82-0.98）；两组分别有27.4%和29.6%的患者因心衰住院（HR0.90;95%CI0.81-1.00），16.4%和17.5%的患者发生心血管死亡（HR0.93;95%CI0.81-1.06[k1]）。89%的患者达到了目标剂量；两组晕厥和高血压的发生率相近。年龄小于75岁、LVEF40％、肾功能不全、未接受ARNI治疗以及NYHAIII-IV级的患者获益更大。图1VICTORIA研究心血管和心衰住院的复合终点结局
HFrEF患者的最佳治疗策略，已知中的未知
试验表明，新型sGC调节剂是安全的，耐受性良好，可以改善心衰患者的临床结局。在PARADIGM、DAPA-HF和VICTORIA三个试验中，VICTORIA试验的纳入标准最为严格，患者的BNP/NT-BNP值比PARADIGM、DAPA-HF试验的患者高出2倍多，且纳入标准包括：在心衰住院后6个月内，或非住院患者静脉利尿剂治疗后3个月内。此外，患者基线时接受心衰标准治疗的比例也较高，90％以上的患者接受了β受体阻滞剂、ACEI、ARB或ARNI治疗。超过40％的患者患有3期慢性肾脏病，在这一高危人群中也存在心脏和肾脏获益。表1PARADIGM-HF、DAPA-HF及VICTORIA研究结果比较有关HFrEF患者的最佳治疗策略目前仍未达成共识，在新药辈出的时代，需要进行更多研究来确定优先级。现在我们有了ARNI、SGLT2抑制剂和Vericiguat，临床中如何选择合适的药物组合仍然值得探讨，应充分了解各种药物的差异和优势，进而制定个体化的治疗方案。有了新的选择，我们也不要忘了传统的心衰治疗药物，事实上，在临床中，这些药物仍未得到充分利用。来自美国的一项注册研究显示，指南指导的药物治疗（GDMT）的依从性仍然不尽如人意，随访1年时β受体阻滞剂的使用率为53％，ACEI/ARB为48％，MRA为46％。图2心衰治疗的里程碑：研究结果一览A）SOLVD、COPERNICUS、RALES研究；B）A-HeFT*、SHIFT、PARADIGM-HF、DAPA-HF、VICTORIA研究。每个研究中的入选标准和背景疗法存在较大差异。RAAS抑制剂（ACEI/ARB/ARNI和MRA）、β受体阻滞剂、SGLT抑制剂和sGC刺激剂“五联疗法”可能是理想的治疗方案，但如何通过门诊用药来实现这一目标仍有待观察。此外，其他新兴药物如omecamtiv也可能成为心衰治疗药物的一份子。参考文献：1.AndyLee,PoornaPushkalaNatarajan,RichardKar-HangCheng,etal.TheRoleofVericiguatintheExpandingRealmofHeartFailurePharmacotherapy:AnOverviewoftheVICTORIATrial.ACC.Jul08,.2.ButlerJ,AnstromKJ,ArmstrongPW,etal.ComparingtheBenefitOfNovelTherapiesAcrossClinicalTrials:InsightsfromtheVICTORIATrial.Circulation.Mar28.3.PaulW.Armstrong,BurkertPieske,KevinJ.Anstrom,etal.NEnglJMed..May14;(20):-.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
