超声在危重症患者围手术期管理中的应用进展 [复制链接]

超声于医学界的应用已有70余年历史，现已成为临床上最常用的检测技术并渗透进各个临床专业，不断专科化。年，MOORE等在《新英格兰医学杂志》撰文介绍了床旁超声技术，并指出围手术期管理是超声技术应用最重要的领域之一。超声通过针对患者以问题为导向的多目标整合，进行动态精准评估，确定治疗方案，尤其是血流动力学治疗和精细调整方面。这样无疑会大大提高患者围手术期管理的质量与安全水平，使麻醉医生对患者围手术期管理进入一个崭新时代。

1.超声与循环管理

循环作为危重症患者围手术期管理的核心内容之一，主要涉及心脏前、后负荷及心泵功能。虽然其中任何一个出现异常都会危及患者生命安全，但处理方案却截然不同，因此需要准确辨别。目前，手术室中多采用动脉穿刺、放置肺动脉漂浮导管、中心静脉置管、脉搏指数连续心输出量监测等循环监测仪以辅助麻醉医生对患者的循环问题进行辨别，但在其使用过程中不仅存在一定的损伤，获得的参数也较为单一，往往需要多部仪器同时使用才能较为全面地掌握患者整体情况，影响了循环管理的质量。

超声则能够以无创的方式快速评估患者心脏前、后负荷及心泵功能，从而全面掌握患者的循环状态。对于心脏前负荷，超声可以通过直接观察心脏的形态或测量心室内径、各瓣膜口血流状态进行判断。临床一般认为当前、后心室壁在心室收缩期出现紧邻即“亲吻征”时，即认为心脏前负荷低下；而当心室体积缩小合并有射血分数正常或大于正常时，同样提示存在心脏前负荷低下。另外通过测量大静脉（如下腔静脉、锁骨下静脉）内径与塌陷指数也可以间接测量患者前负荷状态。

有研究表明，在自然吸气状态下，当下腔静脉内径小于2cm而吸气时变异度大于50%时，提示存在容量不足，相反则提示容量较为充足。此外，当发生严重容量负荷过重引起肺水肿、肝瘀血、颅内压增加、视神经水肿时，在超声上会分别显现为肺水肿征、肝静脉及门静脉血流速度改变、经颅超声多普勒改变、视神经增宽。

在后负荷的测量上，超声依据体循环阻力计算公式［体循环阻力＝（平均动脉压－右心房压）/心输出量］，通过测量右室收缩功能状态、左右室流出道内径和左室流出道血流速度时间积分计算得出，也可以通过直接测量外周血管阻力情况，如收缩压与舒张压比值、阻力指数、脉动指数、快速血流比等。

临床上，心泵功能的测量常用左室收缩期射血量及效率等指标评价。在胸骨旁左室长轴切面测量腱索水平收缩期左室短轴（Ds）和舒张期左室短轴（Dd），计算左室短轴缩短率（FS），计算公式：FS＝（Dd－Ds）/Dd×%。另外还可根据二尖瓣反流估测左室反流压差最大上升速率，评价左室收缩功能。当左室收缩功能减退时，反流压差最大上升速率明显降低。而评价左心室舒张功能的主要方法有等容舒张时间和二尖瓣血流图。

当舒张功能正常时，左心室舒张早期最大血流速度（E）大于舒张晚期最大血流速度（A），即E/A＞1。E峰减速时间（DT）在估测左室充盈压、评价左室腔的僵硬度方面较E/A比值具有更高的灵敏度和特异度，即使E/A比值正常，若DT明显缩短（≤ms），则提示左心室舒张末期压力（LVEDP）升高（LVEDP≥20mm　Hg，1mm　Hg＝0.kPa）。年，美国超声心动图学会和欧洲心血管影像学会从临床实用性角度简化了超声心动图评估左室舒张功能的评估方法，用4个变量［二尖瓣环舒张早期运动峰速度（ｅ＇）间隔小于7cm/s，侧壁小于10cm/s；平均E/ｅ＇大于14；左心房最大容积指数大于34mL/m2；三尖瓣反流峰值流速大于2.8m/s］评估患者舒张功能，具有较好的灵敏性和特异性。另外，Tei指数最早由CHUWA提出，也称为心肌性能指数，其综合了心室收缩和舒张功能，能够全面反映心脏整体功能。研究发现，Tei指数较单独应用射血分数值或二尖瓣血流E/A比值更敏感、更准确，是识别心脏功能的最佳指标。

2.超声在心搏骤停中的应用

心搏骤停是危重症患者抢救中最为危险的情况，尽早地启动心肺复苏能有效地降低病死率。然而对于非心律失常导致的心搏骤停患者，心肺复苏的救治成功率却并不理想，究其原因在于缺乏对病因的诊断与处理。传统的监护仪器仅能判断患者心跳是否停止，而无法提示心搏骤停的可能原因，造成无法对因治疗，从而导致病死率居高不下。床旁超声通过对心包积液、严重低血容量、肺栓塞、气胸等可逆性非心律失常导致的心搏骤停病因进行诊断，可提供明确的治疗方案。

有研究指出，在发现有严重低血压，呼吸困难，格拉斯评分进行性降低的意识受损，发绀或氧饱和度低于92%，心率高于次/分或低于60次/分等心搏骤停前期时，进行超声快速评估能明确患者是否存在可引起心搏停止的病因，通过及早干预可有望阻止心搏骤停的发生，从而提高患者生存率。

近年来已有多个临床研究表明，床旁超声检查有助于快速判断心搏骤停的原因、指导治疗和预测预后。我国研究者通过回顾性分析16例行急诊床旁超声心动图检查的心搏骤停和心肺复苏患者，指出床旁经胸超声心动图可及时判断心搏骤停的原因是否来源于心脏病变，并可监测心脏功能及血流动力学状态以指导心肺复苏。

3.超声与呼吸衰竭

呼吸衰竭是危重症患者的常见并发症之一，尽早的诊断及适宜的治疗对患者预后具有一定帮助。虽然含气的肺组织在以往一直被认为是超声应用的禁区，但是后续的研究发现在肺水肿、肺实变、肺炎、肺气肿和正常肺组织中，含气与含液量比例的改变会引起不同的伪像。正常肺组织内含液量较少，超声无法透入深部组织，因此仅能显现出由胸膜及肋骨组成的蝙蝠征，脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦产生的肺滑动征及超声波在探头与胸膜间反复反射形成的平行于胸膜的A线。

随着肺组织含液量的增多，超声波开始沿着水肿的间液向深部传递，并由此产生了垂直于A线且能伴随胸膜滑动产生位移的B线。如果肺内含液量进一步增加，充满肺泡后会出现肺实变征，导致肺组织在超声上显影形成肺实变征。相反，当出现气胸、胸腔积液、肺不张等时，由于胸腔内气体的增多会导致脏层与壁层胸膜分离，使胸膜滑动征消失。但气胸伴随有肺点的出现，而胸腔积液会出现暗区伴后方声像正常显现。

通过对正常肺脏征象（蝙蝠征、肺滑动征、A线），胸腔积液征象（四边形征、正弦征），肺实变征象（碎片征、组织样征），间质综合征征象（肺火箭征），以及气胸征象（平流层征、肺点）的综合分析，能对呼吸衰竭中几种主要疾病———肺炎、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺栓塞、气胸进行鉴别与诊断，其准确率可达90%以上。

梅勇等通过对例急性呼吸衰竭患者进行肺部超声检查发现：超声诊断肺水肿的灵敏度和特异度分别为88.8%和96.8%；诊断肺炎的灵敏度和特异度分别为82.1%和96.8%；诊断肺栓塞的灵敏度和特异度分别为75.0%和97.2%；诊断COPD、哮喘的灵敏度和特异度分别为89.7%和96.4%；诊断气胸的灵敏度和特异度分别为92.8%和97.2%。因此，超声适用于手术过程中出现低氧血症的患者，能够为主管麻醉医生提供及时准确的病因诊断，可确保危重病患者生命安全，提高管理质量。

4.超声与气道评估

机械控制通气是治疗呼吸衰竭及全身麻醉的必要步骤，均需对患者进行气管插管，而插管前的气道评估十分重要。HUI等研究发现，对于清醒且能配合的患者，通过舌下超声探查能显示舌骨，对于无法显示的患者则提示存在普通喉镜暴露困难（即为困难气道），其诊断特异度与灵敏度分别达到97%与73%。REDDY等运用超声对例患者进行气道评估的研究发现，如果声带水平的软组织厚度大于23mm，则提示患者存在插管困难的可能性较大，并且超声预测困难气道的灵敏度较Mallampati分级、甲颏距离测量、颏胸距离测量等评估方法更高。

另外，气管导管型号的选择对于患儿尤为重要，过大的导管可能造成气道损伤，而过小的导管会导致通气困难。以往根据年龄、体重、身高或手指大小选择导管型号，BAE等提供了一个比基于年龄选择导管更可靠的方法———超声检查。国内也有研究提示，通过超声测定环状软骨水平的气道横径来选择导管型号的准确性更高。

5.超声的临床扫描方案

常规的超声检查针对的是单一器官，没有结合临床实际的危急情况，在面对重症患者复杂的机体状态时就显得有些无从下手，同时也无法实现分秒必争。超声检查的流程化操作可在最短的时间内尽可能多地获取所需的临床信息，针对临床上常见的危机情况出现了多种操作流程。

（1）FATE方案。通过快速扫描胸壁的心尖四腔心、剑突下四腔心、胸骨旁长轴、胸骨旁左室短轴及胸腔，并通过M模式评估室壁厚度、心腔大小及双室功能，还能在多普勒模式下额外评估瓣膜功能状态，测量心室内压力测量、心输出量和舒张功能，从而判断患者的心脏前、后负荷及心泵功能状态。

（2）BLUE方案。根据扫描上、下BLUE点（双手除去拇指）置于患者一侧前胸壁，上方手的小指紧靠锁骨下缘，指尖在胸骨正中，下方手的小指大约在肺的下前缘，双手所覆盖的区域相当于单侧肺区；上方手第3、4掌指关节处为上BLUE点，下方手掌中心为下BLUE点）有无肺滑动征，进一步观察有无A/B线，再扫描PLAPS点（下BLUE点水平向后延长线与同侧腋后线的相交点为PLAPS点），快速判断呼吸衰竭的原因。

（3）FAST方案。首先，将探头置于剑突下，可显示心脏右心室、左心室、右心房、左心房、心包及肝左叶；其次，将探头置于右侧腹部10～12肋间，沿肋间前后移动探头，可显示肝右叶、右肾和膈；然后，将探头置于左侧腹部靠后侧10～12肋间，沿肋间前后移动探头，可显示脾、左肾和膈；再将探头置于耻骨联合上方，由外向内、由下向上移动，可显示膀胱和周围的肠管；最后，双侧胸腔观察脏、壁层胸膜运动及彗尾征。

（4）RUSH方案。该方案包括心功能、血容量状态、血管3个床旁简化生理评估步骤。针对心功能，首先检查心包腔，其次评估左心室的收缩性，再确定左右心室的相对大小。评估血容量时将探头放于剑突下，沿着下腔静脉（IVC）长轴和短轴移动准测定IVC管腔的大小，但可能影响血管容量的肺、胸膜腔及腹腔病变，应联合评估。血管的评估首先是动脉，尤其是检查腹主动脉和胸主动脉是否存在动脉瘤或夹层，然后是评估静脉，可以通过高频线探头加压检查股静脉及腘静脉。当压迫静脉但没有出现坍陷，应高度怀疑深静脉血栓。

（5）SESAME方案。该方案适用于心搏骤停患者，从肺开始首先排除气胸，再根据BLUE方案检查，最后按照FALLS方案，迅速排除单纯的低血容量情况。此外，观察心包膜的改变情况可诊断有无心包填塞。当排除气胸、低血容量、肺栓塞、心包填塞后扫描心脏，通过各种动态变化可得到室颤、房室阻滞及再次心搏停止的提示。

6.超声评估胃内容物

术前禁食、禁饮是为了有效防止患者在麻醉后出现反流误吸，然而部分特殊患者尤其是危重症患者，由于其胃肠蠕动减弱，容易引起胃排空延迟，导致常规的禁食、禁饮时间后出现胃内容物残留。对于急诊患者的禁食、禁饮时间更是难以确认，这使得麻醉期间反流误吸的风险大大增加。有研究显示，超声测量胃窦部横切面积能够预判是否存在饱胃风险，当胃窦部横切面大于3.6cm2时即提示该患者的胃内容物大于0.8mL/kg，存在反流误吸风险，其灵敏度和特异度分别为76%和78%。

然而胃窦截面面积与胃容量虽然密切相关，近似线性关系，在胃内容物小于mL时能通过横截面积的大小预测胃内容的多少，但由于胃的最大扩张受限，一旦胃内容物大于mL，则该预测准确性将直线下降。在胃内容物性质方面，由于液体与固体在胃内的声像不同，其超声图像的解读能够快速确定食物的性质，从而降低患者手术的风险程度。

7.超声培训

超声图像的获取与解读是超声应用的关键，一旦出现超声图像的错误获取将为患者的诊断带来不利的影响，而且即使获得了正确的图像，但如果对其进行了错误的解读，也同样会为患者带来无法估量的巨大风险。因此，对于超声的培训尤为重要。经过正规专业培训即使是非超声专业的麻醉医生也能熟练掌握各类重症超声技能。COWIE等通过对5位完全没有学习过超声相关知识的麻醉医生进行2h含20例患者的速成培训后，麻醉医生能通过超声快速诊断典型的主动脉瓣狭窄。

早在年前，美国和加拿大已将超声培训纳入急诊医学及重症医学的住院医师毕业后培训。目前，我国虽也在大力推行床旁超声相关培训，但未正式纳入规范化培训中。医院对于超声的运用还停留在超声引导的外周神经阻滞和动静脉穿刺，医院、医院医院开展了经胸超声心动图、经食管超声心动图、肺超声等重要监测内容的相关培训。为了更好地推进超声在麻醉科的多方面运用，医院共同合作，加强围手术期心脏超声、肺部超声、气道超声、胃超声、脊柱超声、超声快速诊断等基础理论和临床实用技术的培训，综合运用理论学习、模拟教学和病例讨论等多种教学方法，培养有能力的技术人才。

8.小结

围手术期是患者的高风险时期，而危重症患者对于临床医生而言无疑是更高难度的挑战。超声赋予临床医生真正的“透视眼”，能实时观察患者内部组织活动情况，随时应对患者出现的各种危险情况。然而超声在围手术期管理中的应用尚处于以学习借鉴为主的初期阶段，而要加快超声在围手术期管理中的应用，摸索出属于麻醉医生自己的围手术期超声应用体系，就需要麻醉医生提高对超声的了解与认识。因此，需要重视超声培训，统一规范培训模式并大规模推广，培养具备合格超声技能的麻醉医生，使得超声的围手术期应用能够蒸蒸日上，提高围手术期患者的安全与麻醉质量。

精医术诚待人守根本和立业