常见病合理用药讲座治疗慢性心力衰竭 [复制链接]

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

1、用药目的

改善症状和提高生活质量，防止和延缓心肌重构，降低病死率和住院率。

2、联合用药

常规联合使用利尿药、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和β肾上腺素受体拮抗药（β受体拮抗药）等3类药物。不能耐受ACEI者，可用血管紧张素II受体拮抗药（ARB）替代。为进一步改善症状或控制心率，可联合使用第4类药物地高辛。

3、早用利尿药从小剂量开始，尽早使用利尿药，缓慢利尿。尤其老年患者，应用利尿药的剂量更要谨慎，并尽量选择口服制剂。

1、液体潴留慢性心力衰竭应选用利尿药，但不能作为单一治疗药，而应与ACEI和β受体拮抗药联合应用。

（1）首选袢利尿药。呋塞米片，每次20～40mg，每周2次。

（2）有轻度液体潴留、伴有高血压、肾功能正常患者，选用噻嗪类利尿药。氢氯噻嗪片，每次25mg，每周2次。

2、慢性收缩性心力衰竭所有慢性收缩性心力衰竭的患者，包括Ⅰ～Ⅳ级心功能的患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需服用ACEI，且要终身使用。

（1）卡托普利片：初始量每次6.25mg，以后逐步增至25mg，每天3次。

（2）依那普利片：初始量每次2.5mg，以后逐步增至10～15mg，每天1次。

（3）对ACEI不能耐受者，可用ARB类药物砍地沙坦和缬沙坦替代。砍地沙坦片，每次4～8mg，每天1次；缬沙坦片，每次80mg每天1次。

3、病情稳定慢性心力衰竭应在利尿药和ACEI基础上及早加用β受体拮抗药酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）、比索洛尔或卡维地洛。

（1）酒石酸美托洛尔片：每次25～50mg，每天2或3次。

（2）比索洛尔片：每次5mg（必要时可增至10mg），每天1次，早晨空腹或用餐时服。

（3）卡维地洛片：初始剂量每次5mg，2天后可增至10mg，每天2次。

4、已使用3类药物仍有慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快心房颤动经常规联合使用利尿药、ACEI、β受体拮抗药等药物仍有慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快心房颤动的患者，应选用地高辛，重症患者可同时应用上述3类药物。地高辛片，每次0.～0.5mg，每天1次，7天可达稳态负荷量；若要快速达到负荷量，可每6～8h服0.25mg，到达负荷量后，改为每天0.～0.5mg维持量。

5、心功能Ⅲ～Ⅳ级的中重度心力衰竭心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%或心功能Ⅲ～Ⅳ级的中重度心力衰竭的患者，选用利尿药螺内酯片，开始每天40～80mg，分次服用，至少2周，以后酌情调整剂量。螺内酯必需与袢利尿合用，但不宜与ACEI合用，以免发生高钾血症。

1、利尿药

（1）呋塞米、氢氯噻嗪，具有强力排钾、排钠作用，宜间歇应用；螺内酯为保钾利尿药，起效较慢，作用较弱，故宜持续应用。

（2）应用呋塞米、氢氯噻嗪应防止出现低钾血症；应用螺内酯应防止高钾血症。排钾与保钾利尿药合用时，一般不必补充钾盐。保钾利尿药不能和钾盐合用。

（3）呋塞米可增加氨基糖苷类和头孢类抗菌素的肾毒性；噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均可产生不良影响，并可引起高尿酸血症。促肾上腺皮质激素可降低螺内酯的利尿作用，并拮抗潴钾作用。

2、ACEI

（1）有腹痛、便秘、咳嗽、腹泻、头晕、口干、乏力、潮红、头痛、失眠、食欲缺乏、味觉减弱、恶心、呕吐等不良反应，但可随着机体对药物的适应而消失。ACEI与利尿药同用特别是首次用药时，可致严重低血压；与螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利、补钾剂、含钾的食物同用可能引起血钾过高。最好在饭前１小时服药。

（2）服用依那普利时如患者蛋白尿逐渐加重，应暂停或减少用量；

（3）卡托普利与吲哚美辛合用，可降低卡托普利作用。

3、ARB

（1）使用坎地沙坦治疗前，应纠正体液和排除盐份；坎地沙坦有上呼吸道感染、背痛、头痛等不良反应；坎地沙坦与保钾利尿药、补钾药和锂有相互作用。

（2）缬沙坦有头晕、头痛、乏力、腹泻、腹痛、关节痛、背痛、咳嗽、恶心、鼻炎、鼻窦炎等不良反应；缬沙坦与螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药或钾盐并用，可导致血钾浓度升高。

4、β受体拮抗药

（1）酒石酸美托洛尔：有焦虑、手脚发凉、便秘、性功能降低、腹泻、入睡困难、眼口皮肤干燥、头痛、恶心、易激动、胃部不适、疲劳或虚弱等不良反应；与地高辛同用可增加心动过缓；有严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心源性休克、肺动肺高压继发之右心衰竭、心力衰竭者禁用；长期用药者如停药应用1～2周的时间渐减至停药。

（2）比索洛尔：宜长期用药，不可改变用药剂量，也不可突然中断服药，冠状动脉病患者尤需特别注意；不能与其他β拮抗药合并用药。

（3）卡维地洛：用药开始时易出现轻度头晕、头痛和疲乏；过敏性鼻炎、哮喘及慢性阻塞性肺病、心动过缓、窦房结综合征、窦房阻滞、II—III度房室传导阻滞、休克、心肌梗死、严重肝功能不全、糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒、手术前48h禁用。

5、地高辛片

（1）不良反应：情感淡漠、腹泻、嗜睡、头痛、肌肉无力或疲惫，可随着机体对药物的适应而消失。

（2）药物相互作用：①与苯巴比妥同用时作用降低，并难以掌握剂量；②与拟胆碱药、氯化琥铂胆碱、排钾利尿药等合用，易产生心率失常；③与抗凝药合用，可减弱抗凝作用；④与胃复安合用，可增加胃肠活动和而降药物吸收；⑤与奎尼丁合用，可降低肾清除率，增加中毒的危险；⑥与利尿药和类固醇肾上腺皮质激素（可的松类药物）合用，可引起低钾血症；⑦与降血糖药及大量静脉注射高渗葡萄糖合用，可使血钾向细胞内转移致低血钾症及诱发强心苷中毒。

（3）用药注意事项：①每次给药前应先测心率，如心率＜60次（儿童70次）/min则不能用药；②开始用药前应先检查血钠、钾、镁等，用药中应定期复查，并及时纠正电解质紊乱；③地高辛安全限度小，用药中应密切监护中毒症状；④在治疗心律不齐时，不可随便减量、加量或停药；⑤若必须同时服用抗酸药，应至少间隔1h；⑥室性心动快速、心室颤动、预激综合征伴心房颤动或扑动患者禁用。

中成药的合理应用：

一：治疗高血压

二：治疗高脂血症

三：治疗普通感冒

四：治疗支气管扩张

五：治疗慢性肺源性心脏病

六：治疗传染性非典型肺炎

七：治疗慢性呼吸衰竭

八：治疗慢性阻塞性肺疾病

九：治疗冠心病心绞痛

十：治疗心力衰竭

十一：治疗室性期前收缩（心悸）

十二：治疗脑梗死

十三：治疗短暂性脑缺血发作

十四：治疗脑出血

十五：治疗酒精性肝病

十六：治疗急性病毒性肝炎

十七：治疗胆汁淤积性肝病

十八：治疗肝性脑病

十九：治疗肝硬化腹水

二十：治疗门静脉高压

二十一：治疗急性胆道感染

二十二：治疗急性胰腺炎

二十三：治疗白塞病（白塞综合征）

二十四：治疗风湿热

二十五：干燥综合征

二十六：治疗急性肾衰竭

二十七：治疗IgA肾病

二十八：治疗巨幼细胞贫血

二十九：治疗缺铁性贫血

三十：治疗特发性面神经麻痹

三十一：治疗细菌性痢疾

三十二：治疗狼疮性肾炎

三十三：治疗慢性肾小球肾炎

三十四：治疗蛛网膜下腔出血

三十五：治疗再生障碍性贫血

三十六：治疗原发性血小板减少性紫癜

三十七：治疗泌尿系统结石

三十八：治疗尿酸性肾病

三十九：治疗抑郁症

四十：治疗伤寒

四十一：治疗过敏性紫癜性肾炎

四十二：治疗慢性肾盂肾炎

四十三：治疗原发性肾病综合征

四十四：治疗慢性肾衰竭

四十五：治疗系统性红斑狼疮

四十六：治疗骨质疏松症

四十七：治疗多发性硬化

四十八：治疗癫痫

四十九：治疗帕金森病

五十：治疗偏头痛

五十一：治疗焦虑症

五十二：治疗血管性痴呆

五十三：治疗坐骨神经痛

五十四：治疗重症肌无力

五十五：治疗阿尔茨海默病

五十六：治疗非酒精性脂肪肝

五十七：治疗肝硬化

五十八：治疗流行性脑脊髓膜炎

五十九：治疗流行性乙型脑炎

六十：治疗疟疾

六十一：治疗血吸虫病

六十二：治疗流行性出血热

六十三：治疗甲状腺功能亢进

六十四：治疗甲状腺功能减退(甲减)

六十五：治疗急性肾小球肾炎

六十六：治疗急性肾盂肾炎

六十七：治疗慢性病毒性肝炎

六十八：治疗胃食管反流病

六十九：治疗消化性溃疡

七十：治疗功能性消化不良

七十一：治疗功能性便秘

七十二：治疗溃疡性结肠炎

七十三：治疗肠易激综合征

七十四：治疗病毒性心肌炎

七十五：治疗多发性肌炎

七十六：治疗类风湿性关节炎

七十七：治疗强直性脊柱炎

七十八：治疗痛风和高尿酸血症

耳疮

牙痛

风热喉痹（急性咽炎）

鼻鼽

虚火喉痹（慢性咽炎）

阴痒

湿疹（中药篇）

痤疮（中药篇）

月经不调

痛经

头痛

失眠

黄疸

胁痛

腹痛

泄泻

呕吐

胃痛

便秘

发热

咳嗽

感冒

慢性肝炎辅助治疗

晕动病

滴虫阴道炎

痤疮

疖痈

湿疹

跌打损伤

关节痛

牙龈炎

牙痛

咽炎

外耳炎

结膜炎

叶酸缺乏症

维生素A缺乏症

维生素B12缺乏

维生素B6缺乏症

过敏性皮肤病

便秘

腹胀

恶心呕吐

贫血

咯痰