北京哪些白癜风医院好 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html近年来，心力衰竭的发病率呈逐年升高趋势，是65岁以上老年人住院和死亡的主要病因。临床常规采用联合应用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等治疗。正性肌力药物也是临床医生治疗心力衰竭的有力武器。就此，长城会心力衰竭论坛中，西安医院白玲教授对静脉正性肌力药物的使用情况及新药的进展等进行了介绍。
版中国指南指出，急性左心衰患者在某些情况下可应用正性肌力药物，治疗流程如下：
急性心衰早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注，采用优化管理方案。
若患者无淤血，但存在外周组织低灌注，首先适当扩容，可给予正性肌力药物。
患者既有淤血，又有外周组织低灌注，属于最危重的状态，根据血压状态，给予患者血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物。
正性肌力药物的种类
一.洋地黄类
我国现有洋地黄类药物有地高辛片/注射液和西地兰，西地兰需要在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，而地高辛注射液具有直接活性，因此西地兰起效时间较地高辛慢。而在血药浓度方面，西地兰也需通过监测地高辛来体现。地高辛的疗效地高辛是经典的洋地黄类药物，对心脏的作用表现为正性肌力作用，还具有负性频率作用、心脏电生理作用及神经内分泌调节作用，能够减慢心率，不增加心肌耗氧等，同时地高辛还具有排泄较快且蓄积性较小等特点，被广泛应用。有一项研究静脉给予急性失代偿心衰患者（NYHAV）地高辛注射液0.5mg，2小时后再给予0.5mg，连续6小时监测患者血流动力学指标。结果显示，心脏指数明显提升，肺毛细血管楔压（PCWP）由24mmHg下降为18mmHg，左心室做功指数明显提升，迅速改善心衰患者血流动力学，同时不影响血压，有效缓解心衰患者症状。
年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，房颤伴快速心室率（次/分）的急性心衰患者，可静脉使用洋地黄类药物。对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，NYHA心功能I~III级、合并房颤的射血分数减低的心力衰竭患者可用地高辛控制心率。NYHA心功能lV级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心率。心房颤动：目前的认识和治疗建议（）指出，血流动力学稳定的急性房颤患者控制心率时，LVEF≥40%的患者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物；LVEF40%的患者可选用β受体阻滞剂或洋地黄类药物。二.β肾上腺素能激动剂
β肾上腺素能激动剂包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
多巴酚丁胺通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺。
多巴胺有增加左室收缩及增加平均动脉压的作用，故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。三.磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）磷酸二酯酶抑制剂类药物包括米力农、氨力农、依诺昔酮。
选择性抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，减少cAMP（环磷酸腺苷）的降解而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管作用。
磷酸二酯酶抑制剂可降低血管阻力，对于伴有外周血管阻力升高的急性心衰患者有益，但是不适于因血压降低引起的心源性休克。
对于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，磷酸二酯酶抑制剂仍有作用，而多巴胺/多巴酚丁胺的作用不明显。
PROMISE研究为多中心、随机双盲安慰剂对照研究，纳入例NYHAI/TⅣ级心衰患者，每日口服米力农40mg21个月。结果显示，长期口服米力农增加慢性心衰患者的死亡率。OPTIME-CHF研究探究了重度心衰患者静脉应用米力农的情况。结果显示，短期静脉应用米力农并不增加死亡率。对于终末期心衰患者，长期大剂量口服米力农才会增加死亡率。以上两个研究提示，尽管正性肌力药物并未改善患者预后，但患者死亡率的增加与剂量增加或用药时间增加有关。四.钙离子增敏剂——左西孟旦左西孟旦具有Ca2+增敏作用，可以增加心肌收缩力；此外，左西孟旦还具有ATP敏感性K+通道开放作用，可使血管扩张，并且具有轻度抑制磷酸二酯酶作用。ALARM-HF急性心衰全球登记注册调查显示，与传统正性肌力药物比较，左西孟旦显著降低心衰患者住院死亡率。
RUSSLAN是探究左西孟旦治疗急性心肌梗死导致左室功能不全患者的疗效和安全性研究，结果显示，左西孟旦用于急性冠脉综合征合并心衰患者安全性良好。
LION-HEART研究旨在评估门诊间断重复静脉应用左西孟旦治疗晚期心力衰竭患者的有效性和安全性。该研究纳入69例终末期LVEF35%的心衰患者，主要终点是NT-proBNP变化值。主要终点结果显示左西孟旦间断治疗降低NT-proBNP水平；次要终点结果显示左西孟旦间断治疗降低住院率。
主要终点
次要终点
五.新型正性肌力药物1.Omecamtivmecarbil（OM）OM是一种直接心肌肌球蛋白激动剂，它通过肌动蛋白增加肌球蛋白产力状态从弱到强的转变；可以增加心肌收缩力而不影响心肌细胞钙稳态；并且不会增加心肌耗氧量，不增加左心室压力升高的最大速率。同时OM增加了收缩期射血时间。ATOMIC-AHF研究纳入例急性心衰患者，患者进入三个序贯治疗组，每组剂量递增，直至分别达到48小时目标血药浓度。主要终点为48小时内呼吸困难缓解程度。结果显示，高血药浓度队列患者呼吸困难症状显著改善，同时OM药物的安全性和耐受性良好。2.lstraroximelstraroxime药物可同时改善心脏的收缩和舒张功能。该药能抑制肌浆网Na+/K+-ATP酶，增加收缩期心肌胞浆内Ca2+水平，增加心肌收缩力；并且激活SERCA2a，增加舒张期肌浆网内Ca2+水平。
使用正性肌力药物的主要步骤
一.识别合适的患者
二.选择合适的正性肌力药物
长期应用β受体阻滞剂治疗可使用左西孟旦或米力农。
心源性休克患者使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦。
右心衰竭伴或不伴肺高压患者使用左西孟旦或米力农。
心肾综合征中肾脏功能恶化的患者使用左西孟旦。
缺血性心脏病患者使用左西孟旦或多巴酚丁胺。
脓毒性心肌病患者使用去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺或左西孟旦。
严重的应激性心肌病患者使用左西孟旦。
晚期心力衰竭可反复使用左西孟旦。
三.确定停药时机
患者病情稳定时可以停药，标准如下：
症状缓解
生命体征好转
有创检测指标改善（CI，PCWP）
血清乳酸降低
恢复利尿效果
超声心动图指标改善
小结
目前常用的正性肌力药物虽不能改善预后，但是可稳定血流动力学，明显改善症状，所以正确识别需要应用的人群和时机非常重要。
正性肌力药可与病因治疗联用，或作为病因治疗前的桥接治疗方式。
应根据患者的病史、合并用药、血流动力学状态和合并症确定适当的药物。
血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时，则及时停用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
