高血压——早期降压并做好全程管理，获益更多
我国心血管病（CVD）患病率持续上升，推算CVD现患人数2.9亿，其中高血压2.45亿，脑卒中万，冠心病万，肺源性心脏病万，心力衰竭万，风湿性心脏病万，先天性心脏病万[1]。
高血压是CVD的重要危险因素。多项研究结果提示，高血压具有累积效应（血压水平越高、发病时间越长，CVD负担越重）和降压记忆效应（早期治疗、长期达标，长期获益），对高血压病患者早期预防和治疗、早期降压达标有助于减少CVD风险。高血压的发病近年来趋于年轻化，年轻人的高血压容易被忽视，但其危害甚至要超过老年人高血压。
6月发表在《美国心脏病学杂志》（JACC）的一项来自中国的研究显示[2]，高血压发病越早，其后发生CVD事件和死亡的风险越高。该项前瞻性研究纳入了开滦研究的名既无高血压、也无CVD的成年人，随访期间共发现例新发高血压，例突发CVD事件，8例死亡。研究者发现，高血压与CVD和全因死亡风险升高相关，这种相关性在年轻人中更为显著；与同年龄段无高血压者相比，不到45岁就确诊高血压的患者突发CVD事件和全因死亡风险分别增加1.26倍和1.59倍（HR分别为2.26倍和2.59）；而在65岁以后出现高血压的患者，CVD和全因死亡的风险增加则相对较低，分别增加33%和29%（HR分别为1.33和1.29）。
图1各年龄段新发高血压患者CVD和全因死亡的风险
对于确诊的高血压患者，早期严格的血压控制获益更多。今年2月一项发表在JAMACardiology的研究[3]通过对SPRINT研究二次分析发现，相比于把收缩压控制在mmHg以下，从50岁开始把血压控制到mmHg以下，可延长2.9年预期寿命，而等到65岁或80岁再严格控制血压，就分别只能延长1.1年和0.8年的预期寿命。
高血压起病缓慢，是一个连续的、逐渐增高过程，血压升高的早期多无特殊临床表现，因此应该持续、多次监测血压，需要做好血压的全程管理。血压的全程、系统管理涉及到血压的诊断监测，危险评估，生活方式干预，药物治疗及随后的随访评估等。目的是防止血压水平的进展、延缓及干预与血压相关的靶器官（血管、肾脏、心脏）损害，最终减少和降低心脑及肾脏疾病的发生和死亡。
从经典热点研究看ARB强效长效降压
在五大类降压药物中，ARB强效降压，耐受性好，患者治疗依从性良好，在靶器官保护和心血管终点事件的预防方面积累了大量的循证医学证据，适用于伴多种合并症的高血压患者，获得国内外指南的一致推荐，有助于患者的个体化治疗。最近国际高血压学会发布的高血压指南（ISH）[4]，基于循证医学的证据，也推荐在高血压的治疗策略中，个体化、优化选择以ACEI/ARB为基础的治疗方案。
图2常用降压药的强适应证，引自《中国高血压防治指南修订版》
ARB是一类重要的抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物，临床上广泛应用，具备降压药物的多个理想特点。
1.降低终点事件的循证证据
中国高血压指南指出，欧美国家进行的大量较大规模的临床研究显示，ARB可降低有CVD史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者CVD并发症的发生率和高血压患者的CVD事件风险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿[5]。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动[6]。
VALIANT研究显示[7]，ARB非劣效于ACEI，可挽救心梗后高危患者生命，降低全因死亡风险25%；Val-HeFT研究显示[8]，ARB在标准抗心衰治疗基础上进一步降低心衰患者死亡率与发病率复合终点；IDNT研究显示[6]，ARB较CCB显著降低血清肌酐倍增、终末期肾病和全因死亡复合终点风险；LIFE研究显示[9]，ARB较β受体阻滞剂显著降低高血压伴左室肥厚患者致死和非致死性卒中风险达25%。
2.24h长效血压控制
一项荟萃分析[10]，纳入项随机双盲、安慰剂对照研究，其中例患者接受活性药物治疗（包括利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和CCB），例患者接受安慰剂治疗，评估各类药物与安慰剂相比的降压疗效。结果显示，ARB降低24h收缩压10.3mmHg（95%CI9.9～10.8），降幅优于其他降压药物，且可转化为终点事件的下降（图3）。
图35类降压药物24h平均血压降幅
3.ARB降压依从性好
一项纳入例患者的前瞻性临床研究评估了几大类降压药物的治疗依从性和降压疗效。ARB长期服用（观察24个月）患者的依从性更好（ARB68.5%，ACEI64.5%，CCB51.6%，β受体阻滞剂44.8%，利尿剂34.4%）（见图4）[11]。
图45大类降压药物的治疗依从性
一项随访超过4年、纳入例高血压患者的研究显示，接受ARB治疗的患者在第12和48个月坚持治疗的比例分别为67.4%和50.9%，均高于ACEI（60.7%，P0.01；46.5%，P=0.）、CCB（54.1%，P0.01；40.7%，P0.03）、β受体阻滞剂（45.6%，P0.01；34.7%，P0.03）和利尿剂（20.8%，P0.01；16.4%，P0.03），ARB在5大类药物中依从性较好，持续用药率最高（图5）[12]。
*P0.01**P=0.***P0.03vsARBs
图5不同类别降压药物治疗12和48个月坚持治疗的患者比例
综上所述，早期准确诊断、早干预、早达标并保持长期达标是降低高血压患者发生心脑血管病及死亡风险的关键；依据合并危险因素、靶器官损害及合并症，优化药物选择。ARB类药物强效降压，并能维持24h的全程平稳降压，达到强化且全程管理血压的目的；并能保护靶器官,减少心脑血管事件的发生；且具有良好的依从性，是降压药物的理想之选！
本文指导专家
林金秀教授
福建医院心内科主任
主任医师（二级）、教授、医学博士，博士生导师
享受国务院政府津贴
中国高血压联盟副主席
福建省心血管分会副主任委员兼高血压学组组长
中华心血管病杂志等编委
主要从事心血管疾病尤其是高血压及相关疾病的基础和临床研究
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参考文献：
[1]胡盛寿，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告》概要.中国循环杂志，，34（3）:-.
[2]JAmCollCardiol.Jun16;75(23):-.doi:10./j.jacc..04..
[3]VaduganathanM,etal.JAMAcardiology,.
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