肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是儿童及青壮年心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）的最重要原因之一。成人HCM的发病率为1/，但儿童发病率尚不明确，估计每年新发病率为（0.3～0.5）/。
儿童HCM的分类
年发表的我国《小儿心肌病分类的建议和说明》将儿童HCM分为原发性和继发性两种，前者为基因性HCM，后者主要包括代谢性、内分泌性、遗传代谢疾病及伴有心肌病的综合征。年Moak等亦提出了儿童HCM的分类方法，见表1。
儿童HCM研究背景
据调查显示，50%～60%于青春期或青壮年发病的HCM以肌小节蛋白基因突变为主，主要是常染色体显性遗传，包括MHY7和MYBPC3等；其余为非肌小节蛋白基因突变引起，如神经肌肉病、线粒体心肌病、溶酶体贮积症和代谢性疾病等，但由于年龄相关的外显率不同和不完全外显，肌小节型HCM被普遍认为是青春期或成年期的疾病。
最近的儿童群体研究表明，多达50%的患儿在12岁之前被诊断出肌小节型HCM，纵向队列研究也强调了与儿童期HCM相关的显著发病率和死亡率。尽管如此，迄今为止，青春期前的肌小节型HCM的临床表现、自然史和预后尚无系统性研究。
与成人不同，婴幼儿及儿童HCM病因复杂，临床表现呈高度异质性，可在任何年龄阶段发展为心力衰竭，其诊断和治疗较为复杂。
儿童HCM研究方法
研究从国际小儿肥厚型心肌病协会（IPHCC）确定了符合HCM诊断标准的1岁至12岁儿童，共包括年至年间诊断HCM的1,例儿童。HCM定义为左心室（LV）最大壁厚比体表面积校正的总体平均值高2个SDs（z评分≥+2）。主要排除标准：诊断前有复苏性心脏骤停、心室颤动或持续室速（VT）病史，诊断为先天性代谢异常、RASopathy综合症或神经肌肉疾病。
主要结局是全因死亡或心脏移植。次要结局是首次致死性心律失常事件，定义为SCD或等效事件（复苏性心脏骤停、适当的ICD治疗快速性室性心律失常，或与血流动力学受损相关的持续性VT）。
一项覆盖我国三家大型三级医疗中心（上海儿童医学中心、南京医院、医院）的回顾性纵向队列研究显示，我国儿童肥厚型心肌病患者的死亡率较高，5年死亡率约30%，有先天性代谢缺陷的患儿以及在婴儿期诊断肥厚型心肌病的患儿死亡率尤其高。
该研究于~年共纳入例肥厚型心肌病患儿，其诊断时的中位年龄为1岁，48.8%是在婴儿期诊断的，62.4%为男孩。
在我国肥厚型心肌病患儿的各种病因中，心肌肌节编码蛋白基因的致病或可能致病突变占67.7%，先天性代谢缺陷占19.2%，RAS通路病占13.1%，未见神经肌肉疾病。
研究者指出，我国肥厚性心肌病患儿的病因分布与西方国家存在明显差异，先天性代谢缺陷占比较高，而神经肌肉疾病占比低。
儿童HCM研究结果
JACC研究报道
几十年来，HCM在儿童和成人中的管理都集中在症状缓解、家系筛查和预防疾病相关并发症等方面。如今，新型疗法（如肌球蛋白抑制剂和基因治疗）的出现，我们对疾病年龄差异有了更进一步的了解，这将有助于指导HCM儿童的特异性治疗和临床管理。
研究纳入例1岁至12岁确诊HCM的儿童（中位年龄7岁；1至4岁，n=[31.1%]；5至8岁，n=[31.6%]；9岁至12岁，n=[37.2%]）。
1.基线临床特征
例HCM患者(占比27.2%)存在静息左心室流出道梗阻(LVOTO)，其中中度62例(占比11.6%)、重度35例(占比6.6%)。在有心力衰竭症状的患者中，45例(占比43.8%)在基线时有LVOTO。例(占比37.4%)患者在各自中心接受基线评估时正在接受或开始使用β受体阻断剂。
2.基因检测
基因诊断对于基因性/家族性HCM有明确的诊断价值。目前发现的与基因性/家族性HCM有关的主要致病基因见表2。
在研究中，有例HCM患者接受了基因检测，经过对先前归类为致病的变异(n=)的重新分类，我们发现：
例患者有P/LP变异，占比53.5%；61例患者有未知意义的变异，占比17.5%；6例患者有可能是良性/良性变异，占比1.7%。有76例患者的基因检测结果为阴性，或者仅发现可能存在的良性/良性变异，占比21.8%。
其中，致病变异(P/LP)最常见于MYH7(n=76[43.4%])或MYBPC3(n=65[37.1%])。
11例患者为复合杂合子或纯合子致病变异，占比5.9%。
11例患者是非肌小节基因致病变异(P/LP)：JPH2(n=4)、PRKAG2(n=2)、结蛋白基因(n=2)、FHOD3(n=1)、KRAS(n=1)和RAF1(n=1)。P/LP变异患者更可能有HCM家族史(n=[71.2%]vsn=54[40.9%]；P0.)，但基线特征方面无差异。
3.结局
中位随访5.6年，其中67例患者(10.5%)接受室间隔切除术，21例(3.4%)需要植入起搏器，例(23.3%)接受一级预防(n=[81.8%])或二级预防(n=21[14.2%])ICD植入。2例接受室间隔切除术的患者因术后房室传导阻滞而植入起搏器。42例患者(6.6%)死亡，其中31例(4.9%)死于SCD，5例(0.8%)死于心衰，3例(0.5%)死于其他心血管原因，1例(0.2%)死于非心血管原因，2例(0.3%)原因不明。
21例患者(3.3%)接受了心脏移植。死亡或心脏移植时的中位年龄为12.9岁。死亡或心脏移植的年总发生率为1.41%。在多因素分析中，心衰症状的存在、左心房直径z评分的增加以及基因检测中无致病变异与发生死亡或移植的终点相关。69例(10.8%)发生致死性心律失常事件：SCD(n=31[4.9%])、复苏性心脏骤停(n=17[2.7%])、适当的ICD治疗(n=14[2.2%])，或血流动力学受损的持续性VT(n=7[1.1%])。致死性心律失常事件发生时的中位年龄为12.6岁，没有患者在5岁之前发生此事件。其中23/69例(33.3%)先前接受过一级预防性ICD植入；3例患者在植入ICD后发生猝死，但尚无死亡时的心电图和心律信息。致死性心律失常事件的年总发生率为1.52%。
Lancet子刊研究报道
近日，Lancet子刊EClinicalMedicine在线发表国家儿童医学中心（上海）、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心张浩/傅立*教授团队研究成果“ClinicalcharacteristicsandsurvivalofchildrenwithhypertrophiccardiomyopathyinChina:Amulticentreretrospectivecohortstudy（中国儿童肥厚性心肌病的临床特征和生存特征分析:一项多中心回顾性队列研究）”。
该研究提供了首份关于中国儿童肥厚型心肌病（HCM）的病因、临床特征及生存情况的系统性全面报告，也是当前来自于发展中国家的最大样本量报告。
该研究对象为上海儿童医学中心、医院医院自年1月1日至年12月31日共计例0-18岁HCM患者，研究结果显示：在病因方面，肌小节HCM在整个队列中占比67.7%、先天代谢性缺陷占比19.2%、RAS-MAPK通路畸形综合征占比13.1%；在预后方面，队列的整体5年生存率为71.1%（95%CI，66.3%-75.3%），其中以先天性代谢性缺陷和婴儿期起病的患儿预后最差，5年生存率分别为16.9%（95%CI，7.7%-29.1%）和56%（95%CI，48.8%-62.5%）；在死因方面，心力衰竭是整个队列最常见的死亡原因（60.4%），而心源性猝死是肌小节性HCM患者最常见的死亡病因（48.5%）；多因素回归分析表明，先天性代谢性缺陷和婴儿期起病是儿童HCM患者预后不良的独立危险因素。
儿童HCM研究结论
研究结果表示，12岁前确诊HCM的患者与青春期后期确诊HCM的患者具有相似的症状负担和心脏表型。12岁前确诊HCM的患者在较小年龄时就发生不良事件，包括死亡率在内的长期结局并不因发病年龄的不同而不同。因此，该研究的观点建议：不应将青春期前的患者视为一个独特的群体，应采用与成年HCM患者类似的管理策略。
与此同时，国内儿童HCM患者总体生存率较发达国家仍偏低，一方面是由于预后较差的先天性代谢缺陷相关HCM在中国人群中的占比相对较高，尤其是婴儿型庞贝病在中国人群中的发生率明显高于西方国家；另一方面，某些能改善预后的先进治疗技术，如梗阻型HCM的心肌切除术、心脏ICD植入和心脏移植等在中国人群中的开展量还非常有限。该研究提示在中国人群中需要更加重视先天性代谢缺陷所致HCM的防治，目前国内儿童HCM的诊疗与国际水平仍存在一定差距，改善HCM患儿预后对于国内儿童心血管同道而言仍任重道远。
内容来源：心力衰竭和心肌病网、中国实用儿科杂志、中国循环杂志、上海儿童医学中心
