利钠肽是心力衰竭的重要标记物，而B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物。BNP和NT-proBNP在心力衰竭诊断与治疗中的价值一样吗？NT-proBNP用于心力衰竭，能完全替代BNP吗？首都医科医院急诊科何新华教授对此做了详细解答。
NPs的前世今生
1.NPs的产生
利钠肽是一种类神经激素，在体液平衡中起着重要作用，对心血管系统、肾上腺和肾脏等多器官、系统产生影响，其净效果是利尿促进利钠。
利钠肽分为三种类型：a型钠尿肽（ANP）、脑型钠尿肽（BNP）和c型钠尿肽（CNP），前两者主要来源于心肌，主要由心房或心室舒张壁拉伸增加以及其他一些因素上调产生；CNP主要产生于血管内皮细胞。
图1NP的产生过程
2.NPs的特点
表1BNP和NT-proBNP的特点
3.NPs的临床应用
NPs在临床中主要用于心衰患者的早期发现、风险评估及预测预后等，涉及心内科、急诊科、心外科及呼吸科等多个科室。具体应用范围包括：
早期发现心衰患者；
区分心衰和其他原因引起的呼吸困难；
非心源性心衰患者的筛选和诊断；
急性冠脉综合征风险评估；
识别有无左室功能不全；
心衰患者的分级；
监测心衰治疗及预测预后；
监测药物的疗效。
NPs的文献证据
一项前瞻性观察性研究入选了29名患者，检测基础和24h正性肌力药物治疗后BNP和NT-proBNP的变化。结果发现，在血流动力学有反应的患者中，BNP的敏感性优于NT-proBNP。原因是，与NT-proBNP相比，BNP半衰期短、对血流动力学改善的快速反应以及代谢上的差异。
关于急性失代偿性心衰（ADHF）危险分层，有研究者将sST2、hsTnT和NT-proBNP这三种预测标志物进行分析评价。该研究纳入了位ADHF患者，对所有患者进行了平均天的临床随访，并记录了全因死亡率。结果发现，sST2、hsTnT和NT-proBNP这三种生物标志物可分别从心肌重塑、心肌坏死和心肌舒张三个方面为ADHF患者的预后提供补充信息，并发现联合多种指标预测急性失代偿性心衰的风险价值更高。
表2三种生物标志物用于预测死亡的截断点
备注：PPV，阳性预测值；NPV，阴性预测值；数字为百分比（95％置信区间）。
NT-proBNP用于排除心衰诊断存在价值，但是对于预测预后及指导治疗方面：BNP升高提示较差的临床预后，NT-proBNP升高还要考虑其他因素。
NPs的指南推荐
1.ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南（更新版）
指南中包括生物标志物部分，推荐如下：
（1）用于心衰的诊断和预后
对于门诊呼吸困难患者，BNP或NT-proBNP测定有助于临床心衰诊断，特别是在临床情况不确定的前提下；
BNP或NT-proBNP测定有助于充血性心衰或疾病严重程度的评估；
BNP或NT-proBNP可指导心衰治疗，特别是结构性完好的心衰；
心衰治疗不规范的患者，连续测定BNP或NT-proBNP测定有助于降低住院或病死率；
检测心肌损伤或纤维化标志物有助与心衰危险分层。
（2）支持ADHF诊断的预后
BNP或NT-proBNP测定有助于临床支持ADHF诊断，尤其是在诊断不确定时；
BNP或NT-proBNP和/或心肌肌钙蛋白测定有助于确定ADHF预后或疾病严重程度；
BNP或NT-proBNP是诊断或排除心衰的有效指标，特别是门诊CHF患者或者ADHF患者；
对于呼吸困难病因不明确的患者，Nps的价值很高。
（3）标准治疗的考察指标
伴随CHF治疗的改善，BNP和NT-proBNP水平随之下降，与临床结果的改善相关；因此，二者已经成为标准治疗的参考指标；
两个荟萃分析提示：BNP指导治疗能降低CHF全因病死率，特别对于年龄＜75岁的患者；
HF经积极处置，BNP或NT-proBNP没有下降，提示死亡或者住院风险增加；
一些进展型HF，可能有正常BNP或NT-proBNP，或者因为肥胖和EF值保留，出现假性BNP偏低。对于这些患者应该接受规范的GDMT治疗。
2.ESC急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南
对NPs应用进行了推荐：
所有急性呼吸困难和怀疑AHF患者均应该检测NPs以便与非心源性急性呼吸困难鉴别；
NPs敏感性高，在下列水平可以除外HF：BNP＜pg/ml、NT-proBNP＜pg/ml。但NPs升高不一定就证实是AHF，有很多原因可导致升高；
在失代偿性终末期HF、突发肺水肿和右AHF患者，NPs可处于低水平。
3.HFA/ESC急性心力衰竭的综合院内监测立场声明
有关NPs的推荐如下：
ESC指南推荐所有急性呼吸困难和怀疑AHF的患者应监测NPs（I，A）；
临床医师应该意识到很多因素可以影响到NPs，如肾功能不全、房颤、年龄、肥胖和合并症等；
与入院相比，出院前NPs能更好地预测出院后结果；
在指导治疗方面，NPs的作用在CHF优于AHF；包括SURVIVE、RELAX-AHF-2和TURE-AHF等在内的很多试验没有证实到NPs的改善，这说明AHF受多种途径影响，NPs不能反映所有过程。
4.中国急性心力衰竭急诊临床实践指南
包括BNP、NT-proBNP或MR-proBNP在内的NPs有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，所有怀疑AHF的呼吸困难患者均应进行检测；
利钠肽敏感性较高，阴性预测价值突出，当血BNP＜pg/ml、NT-proBNP＜pg/ml、MR-proBNP＜pg/ml时，基本可排除AHF；
目前利钠肽可在床旁快速检测，操作便捷，其在AHF的诊断与鉴别诊断中的价值日益重要。NPs还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，NPs水平越高。
此外，年龄、性别和BMI是影响利钠肽主要的生理因素；缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、严重感染与脓毒症等都可引起血浆利钠肽升高；药物如β-受体阻滞剂、ACEI等也可影响血浆利钠肽浓度。因此，应充分结合临床，对检查结果做出合理解读。需注意的是，有极少数失代偿的终末期心力衰竭、急性右心衰竭患者的利钠肽水平也可以不升高。
综上，NPs是重要的神经类激素，在心衰诊断、治疗和预后等方面作用重大。但现有证据还不能证明，NT-proBNP用于在心力衰竭诊断治疗等方面的作用“能够完全替代BNP”。
