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痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（MSU）沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。
No.1
痛风的治疗原则
迅速有效地控制痛风急性发作。
预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。
纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。
治疗其他伴发的相关疾病。
No.2
指南推荐的痛风治疗路径
（中国专家共识）
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识表明：对于确诊为痛风的患者，不管尿酸是否超标，都需要降尿酸治疗。
对于急性期痛风的治疗，传统的做法是急性期缓解两周后给予降尿酸治疗，防止发生“转移性痛风”；但新的中国专家共识和美国ACR指南指出：急性期可以立即开始降尿酸治疗。专家认为在有效抗炎的前提下降尿酸，并不会加重痛风的发作。
对急性痛风发作的预防，使用小剂量抗炎药，同时，持续降尿酸治疗。
降尿酸药物应用指征：
痛风急性期过后，需要持续的降尿酸治疗；已经服用降尿酸药出现急性发作者，无需停药。
2期以上的慢性肾病患者。
采用任何降尿酸药物均需从小剂量开始，逐步增加剂量直至达到治疗目标，建议痛风患者血尿酸SUA＜umol/L，并每隔3个月检测一次血尿酸。
长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风
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痛风不能仅进行止痛治疗：血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标；血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标。
降尿酸才有望“根治”痛风：痛风急性期过后，坚持长期降尿酸治疗，才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石，根治痛风。
已进行的降尿酸治疗不应中断：已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药。
加强患者教育，开始自我治疗：痛风急性期时，最好静止，抬高患肢，注意低嘌呤饮食，多饮水。
No.3
急性痛风性关节炎期药物选择
痛风一旦急性发作，应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示，超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。
欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。
急性痛风性关节炎期药物选择：
痛风急性期主要以消炎止痛、缓解症状为主，中国痛风诊疗指南推荐使用的药物有：秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。
01
非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs类药物在临床使用已有一百多年的历史，该类药物镇痛效果好，目前是急性痛风的一线用药，也是痛风急性期临床医生最常选择的镇痛药物。但存在潜在的心血管和消化道风险，规范合理的选择和使用这些药物至关重要。《中国痛风指南》推荐意见：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状。
常用NSAIDs类药物及其副作用：
年中国痛风诊治指南，中华医学会风湿免疫学分会专家组,中华内科杂志,,55(11)-
02
秋水仙碱
作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。
常用口服法：初始剂量1mg，0.5mgq1h/1mgq2h，症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。第一日最大剂量6—8mg，无明显改善，及时停药。有严重胃肠道反应时，静脉用药。
注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。症状缓解，继续每次0.5mg，tid—bid，数天后停药。
美国风湿年会中发布的草案中提及秋水仙碱不要按说明书用！如果使用秋水仙碱，不推荐中国药物说明书推荐的用法，强烈推荐选择低剂量用法（0.5mg，tid），而不是大剂量的使用，在有一致治疗作用的前提下不良反应大大降低。
03
糖皮质激素
目前应用较广的糖皮质激素，短效类有氢化可的松，中效类有泼尼松龙，长效类有地塞米松。糖皮质激素对免疫反应的许多环节有抑制作用，包括抑制白细胞吞噬尿酸盐结晶，从而减轻痛风的急性症状。
一般来说，痛风急性发作一线抗炎止痛药物的代表是非甾体抗炎药等，只有当一线药物有禁忌或者效果不佳时，才考虑选择糖皮质激素。对于合并肾功能异常的痛风患者，如果在降尿酸的过程中出现急性发作，应该选择使用糖皮质激素而不是非甾体抗炎药。
由于长期滥用糖皮质激素还会对身体造成严重危害，包括引起反复呼吸道感染、消化道出血、骨质疏松症等。因此，使用糖皮质激素时需遵循小剂量原则，如泼尼松每日20mg～30mg，持续使用时间不宜过长，一般只需服用1-2天。
04
镇痛药物间联合应用
联合治疗方案：
秋水仙碱+NSAIDs
口服激素+秋水仙碱
关节腔内注射激素+口服激素/秋水仙碱
不推荐NSAIDs联合激素
联合治疗剂量：
两种药均足量
一种药物足量+另一种药物预防量
No.4
降尿酸药物的合理选择
01
别嘌醇
成人初始剂量为每天50mg～mg，最大剂量为每天mg。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率每分钟≤60ml时剂量为50mg～mg/天，肾小球滤过率≤30ml时应禁用。
不良反应/p>
（1）过敏。皮疹发生率为3%～10%，可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹，也可为水疱性反应，严重者可发生剥脱性皮炎。
（2）胃肠道反应或肝肾功能损伤。
02
非布司他
非布司他适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗，与别嘌呤醇相比，该药的优势主要体现在四个方面：
降尿酸作用更加强大。
安全性比别嘌呤醇更高，甚少发生过敏反应。
肝肾双通道排泄，对轻、中度肾功能不全及肾结石患者无需改变剂量。
不良反应较轻，一般是肝功能异常、腹泻、皮疹。
值得一提的是，在服用非布司他的期间，前3个月每个月复查一次肝功能、肾功能和心肌酶，很有必要。
非布司他安全使用建议
有心血管危险因素的患者不推荐使用！
1.美国FDA和中国CFDA在非布司他的说明书中非布司他的适应症：适用于痛风患者，不推荐无症状高尿酸血症患者使用，严格按照说明书用药，对于无症状高尿酸血症患者，若确实需要使用，需充分评估其获益和风险。
2.非布司他对已有心血管疾病或心血管危险因素的患者，可能会增高心力衰竭风险。
3.欧洲说明书中明确指明，不推荐非布司他用于缺血性心脏病和充血性心力衰竭患者。
4.痛风患者在使用非布司他过程中应按说明书要求，注意对心肌梗塞（MI）及中风的体征和症状进行监测。
5.中至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于30ml/min）无充分临床数据，应慎用。
03
苯溴马隆
苯溴马隆适用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。由于其半衰期较长，故每天只需一次，早餐后服用。使用时也须从小剂量（每日25mg）开始，常规治疗量是每日50mg～mg，伴痛风石的患者用量可增至每日mg。其主要不良反应有尿酸性肾结石、胃肠道反应和肝肾功能损伤。
苯溴马隆对肾功能不全患者降尿酸效果显著：
入选例痛风及高尿酸血症患者，观察苯溴马隆对肾功能不全患者的降尿酸效果，结果发现，eGFR≥30ml/min患者，苯溴马隆的降尿酸效果与肾功能正常者相同，降尿酸效果依然显著。
苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强：
研究证实：苯溴马隆降尿酸疗效更好，溶解痛风石更快。
苯溴马隆（±11mg/天）最快在7.7个月痛风石全部溶解，平均时间为13.5个月。
别嘌醇（±88mg/天）最快在20.8个月痛风石全部溶解，平均时间为29.1个月。
苯溴马隆治疗费用低，性价比高：
相比于别嘌醇缓释胶囊和非布司他，尔同舒不仅安全，有效，性价比也最高，适用患者长期服用。
注：尔同舒是国家医保用药：《年国家医保目录》乙类；《年北京市医保目录》甲类
04
碳酸氢钠
碱化尿液，预防肾结石，适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和（或）痛风患者。
不良反应：
（1）胃肠道反应：因中和胃酸，用药后出现胀气、胃肠道不适等；
（2）高血压：钠离子含量高，长期应用可能导致高血压。
降尿酸药物比较（点击可查看大图）
No.5
总结
1.高尿酸是引起痛风的根本原因，无高尿酸血症无痛风。
2.痛风除了关节损害外，同时也是高血压、糖尿病，肾脏疾病、冠心病的高危因素。
3.开始降尿酸治疗时用低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防3-6个月，可降低尿酸波动导致的痛风急性发作。
4.对于已经发生痛风的患者，在药物治疗同时结合饮食治疗，将血尿酸长期控制在＜umol/L，最好＜umol/L，可以有效降低体内的尿酸负荷，减少痛风的急性复发次数和并发症的发生风险。
5.苯溴马隆（尔同舒）肾脏排泄只占6%，肾脏负担小，适用于轻到中度肾功能不全患者（Ccr＞20ml/min），苯溴马隆高效降低血尿酸，更快溶解痛风石，可作为痛风和高尿酸血症病人的优选。
来源/骨今中外
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