新研究重新审视慢性心力衰竭患者的肥胖悖 [复制链接]

在最近发表在《欧洲心脏杂志》上的一篇文章中，研究人员重新审视了慢性心力衰竭（HF）患者的“肥胖悖论”。有趣的是，肥胖会增加心衰风险的理论包含许多奇怪之处。

研究：重温心力衰竭中的肥胖悖论：衡量肥胖的最佳人体测量指数是什么？图片来源：Honigjp1/Shutterstock

背景

20年前，根据体质指数(BMI)这一公认的人体测量指标，在维持性血液透析患者中首次报道了肥胖悖论。多位作者在心力衰竭患者的大规模临床试验中证实了其存在，提示BMI较高的患者比BMI较低的患者预后更好。

大多数关于心衰患者肥胖悖论的研究使用BMI指数来评估其程度，这可能是由于BMI指数易于计算，更重要的是，BMI≥25kg/m2是全世界公认的肥胖指标。然而，BMI的人体测量指标有其局限性。它没有考虑身体成分，也不代表脂肪在人体内的分布。

由于人体由肌肉、脂肪和骨骼组成，并以内脏、皮下或异位脂肪的形式积累脂肪，因此脂肪较多的人，例如日本相扑选手，或肌肉较多的人，例如具有相同BMI的美国摔跤手，可能没有相当的心血管疾病（CVD）风险。同样，与年龄相关的、非自愿的骨骼肌质量丧失（如肌肉减少症）以及更多肌内和内脏脂肪的积累与心衰患者的生存率呈负相关。

此外，几乎没有一些关于心衰患者肥胖悖论的研究解释了N末端脑利钠肽（NT-proBNP）水平，这是心衰患者的预后生物标志物。基于这些数据，迫切需要其他BMI的人体测量指标，例如心衰患者或其他CVD患者的腰高比（WHtR）。

关于研究

在本研究中，研究人员评估了新的人体测量指数腰高比如何影响心衰患者的肥胖悖论。为此，他们对PARADIGM-HF试验进行了事后分析，这是一项在47个国家进行的随机对照试验（RCT）。该试验评估了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）相对于依那普利在射血分数（HFrEF）降低的慢性心衰患者中的有效性。

结果

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）强调，腰高比是CVD发展的良好预测指标，在所有种族和性别相关差异的患者中，中心肥胖的估计比BMI更准确。相反，腰围和腰臀比需要更多的评估，因为它们准确地反映了中心性肥胖，而不是骨骼肌质量。

因此，身高厘米、腰围91厘米（在肚脐上方测量）的男性的WHtR为0.49，属于没有增加健康风险的患者类别。根据健康个体的数据，NICE指南建议将腰围测量值保持在身高一半以下，以降低心衰风险。

尽管嵌入了预后相关因素的多变量分析，例如NT-proBNP，但本研究结果显示，通过BMI或腰高比人体测量指数测量，没有关于HFrEF患者肥胖悖论的新证据。然而，它表明腰高比评估的肥胖消除了肥胖悖论，但增加了心衰患者住院的风险。无论如何，这个悖论从来都不是为了预测心衰患者引起的住院治疗。

对观察到的差异的可能解释是，腰高比反映了病理生理过程，例如体脂分布，更准确地说，因为腰围表明中心性肥胖。另一方面，BMI同时考虑了身高和体重。前者因种族、性别和骨骼重量而异，而水肿等病理状况对体重的影响相当大。

此外，作者提到，ARNI治疗的益处在BMI或腰高比指数测量中不会因组而异，因此肥胖患者不太可能从这种治疗中受益更多。

结论

目前的研究提出了重新审视射血分数保留（HFpEF）的心衰患者和腰高比瘦心衰患者的肥胖悖论的必要性，这更好地反映了肥胖的病理生理过程，但也有必要进一步的测试来验证体重减轻的效果在“真正”肥胖心衰患者中具有高腰高比。

有趣的是，研究人员无法将研究结果外推到BMI低于18.5kg/m2的瘦弱患者身上。参加了PARADIGM-HF试验。值得注意的是，亚洲人的BMI水平较低。虽然很少，但这些患者是突出肥胖悖论重要性的人群亚群之一。此外，他们没有使用NICE指南中推荐的腰高比临界值。虽然它可以帮助控制健康人群的肥胖和生活方式相关疾病，但需要进一步的研究来确定心衰患者中腰高比的适当临界值。

更重要的是，腰高比反映了中心性肥胖，但不能指定“肌肉减少性肥胖”，这是一种尽管骨骼肌质量减少但仍涉及脂肪堆积的病理状况。因此，将腰高比测量与双能X射线吸收测定法（DEXA）或生物电阻抗分析（BIA）这两种骨骼肌质量评估方法相结合，可能有助于更好地对HFrEF患者进行风险分层。