本文整理自：云问答｜黄峻教授直播答疑心衰临床问题
患者反复心衰怎么办？应该从哪几方面考虑？
反复心衰患者的临床处理是一个难点。心衰如果反复发作，患者病情就容易进一步发展。
心衰每发作一次，患者病情就可能加重一次，即使急性失代偿状态经过治疗后得到了控制，患者的病情也回不到原来的程度，病情是可能会持续不断进展的。
所以在心衰治疗过程中，怎样防止患者反复发生心衰失代偿，是治疗的一个重要目标。
预防心衰患者住院或者再住院是延缓心衰进程的一个重要举措。
这其中，利尿剂的应用至关重要。
怎么办？？？
如果患者反复发生心衰失代偿，使用利尿剂后体重下降不明显，应该怎么处理？
患者出现反复心衰失代偿一般有液体潴留的问题，还可能存在其他引起失代偿的原因。
01控制心衰的病因
首先，要控制心衰的病因。
如果是冠心病引发的心衰，单独应用利尿剂无法改善病情，也不能预防再住院或再次失代偿的发生，要进行充分的血运重建以消除心衰病因。
如果是高血压引起的心衰，则一定要控制好血压，此时血压应控制在≤/80mmHg水平，而不是/90mmHg，这样心衰进一步进展的可能性就会相应降低。
其他病因导致的心衰也同样要针对病因进行处理。
02控制失代偿的诱因
其次，要控制失代偿的诱因。
冠心病患者每次发生失代偿的原因不一定都是心脏缺血问题，临床上肺部感染诱发心衰也比较常见。
对新冠病毒肺炎患者的研究发现，新冠病毒肺炎可以加剧心功能损害，诱发心衰。
因此，如果患者反复出现肺部感染，应该尽快控制感染以预防感染诱发的心衰失代偿。
此外，还有房颤等其他诱因。
如果患者房颤情况控制不好，也会反复出现心衰失代偿，此时可以进行房颤消融治疗。
一些诱因可能与心衰病因一致，也可能不一致，无论如何，都应积极处理这些诱因。
03并发症
再次，导致心衰患者住院的还可能是其他一些并发症。
心衰是一种临床综合征，患者除了心衰、心衰的病因、心衰的诱因以外，还可以合并其他包括心血管和非心血管疾病。
比如有的患者合并糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、贫血等。
这些合并症也要处理，因为这些合并症也可以导致患者病情加重，使得患者治疗效果不佳、预后变差。
所以不能仅依靠利尿剂来治疗反复发生心衰的患者，利尿剂是心衰治疗的基础，但利尿剂的使用也不能过度。
针对心衰患者，目前主张应用不超过中等剂量的利尿剂。比如袢利尿剂，以常用的呋塞米为例，通常剂量不要超过每天mg，一般80~mg即可。在患者有明显液体潴留时应用利尿剂，如果患者尿量增加、出量大于入量的话，患者体重会下降。心衰失代偿患者应用利尿剂时，每天的出量可以达到1kg~1.5kg，维持数日，患者液体潴留就会明显减轻。特别是有明显水肿的患者，经利尿剂治疗后体重可以下降并达到稳定状态，液体潴留的表现如下肢水肿、肺部啰音等，会明显减轻或消失，体重也会稳定，达到“干重”状态。此时，可以继续使用小剂量利尿剂以维持干重状态。同时积极应用“金三角”药物，调整使用剂量，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的药物如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)或沙库巴曲缬沙坦，都可以应用至目标剂量。β受体阻滞剂也应用至目标剂量或耐受剂量，醛固酮受体拮抗剂可以用到每天20mg。
如果患者心率明显增快，且为窦性心律，应用“金三角”治疗后仍有症状，或由于各种原因导致β受体阻滞剂的剂量无法增加，此时也可以加用伊伐布雷定来减慢心率，这对缓解症状和改善预后也有好处。
此外，临床上心衰伴轻度肾功能损害也比较常见。
如无慢性肾病(CKD)，肾功能损害可能主要由心衰所致(心肾综合征)，此时治疗重点仍在心衰，如心衰得到改善，肾功能损害也会减轻，血肌酐水平可降低或恢复正常。
有肾功能损害时应选择袢利尿剂，不宜用噻嗪类。
黄峻教授★南京医院（医院）教授、主任医师、博士生导师★国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任★中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任★中国医师协会心力衰竭分会名誉主任★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编★美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）END就在今晚更多心衰诊疗问题？
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