中国心力衰竭（心衰）注册登记研究初步结果显示：心衰的主要合并症构成发生明显变化，高血压、冠心病（占49.4％）及慢性肾脏病成为主要合并症。在近期举办的相关学术会议上，来自重庆医院的罗素新教授分享了冠心病合并心衰的介入治疗策略。
冠心病合并心衰的患者多继发于心肌梗死，可能涉及的因素包括：（1）心肌损伤导致心肌顿抑和心肌冬眠；（2）左心室重构和收缩功能下降；（3）乳头肌功能障碍甚至断裂导致二尖瓣反流；（4）心律失常导致心肌耗氧增加、心肌收缩功能不全等。冠心病合并心衰往往提示预后不良，SAVE研究显示：相较于无心肌梗死患者，既往有心肌梗死病史者心血管死亡和／或左心室扩大的风险增加70％左右。优化药物治疗是冠心病合并心衰的基础，在此之上，需要综合评估个体化情况，考虑适当的非药物治疗，如血运重建、心脏性猝死（SCD）防治、心脏再同步化治疗等，以期更好地缓解患者症状、改善预后。
冠心病合并急性心衰的介入治疗
研究显示，急性心肌梗死（AMI）后心衰发生率高达25.4％。AMI后左心室功能异常可引起心衰和心原性休克。国内有研究显示，AMI合并心衰的发生率约为8％-19％。入院时Killip心功能分级Ⅱ～Ⅲ级心衰是院内死亡的强力预测因子。急性冠脉综合征（ACS）引起急性心衰的原因包括：（1）心肌梗死／大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性心功能不全；（2）急性心肌梗死机械合并症；（3）右室梗塞。在治疗策略选择方面，欧美及中国相关指南几乎一致推荐：ACS合并急性心衰者行急诊冠脉造影和急诊血运重建处理（Ⅰ，B）。
冠心病合并慢性心衰的血运重建
CABG和PCI均可考虑用于伴有慢性心衰的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10％的患者更可能从心肌血运重建中获益；而存活心肌小于10％的患者则无法获益，不推荐进行血运重建；如有存活心肌且冠状动脉解剖状况适合，可考虑行PCI。但是，对慢性冠心病患者而言，血运重建的意义尚存争议。临床医师需在充分评估患者一般情况及冠状动脉病变情况的基础上，权衡利弊，制定最优的血运重建策略。
对于冠心病合并慢性心衰、需进行血运重建的患者，在选择PCI还是CABG策略上，国内外专家仍持有不同观点。MaruiA等人于年发表在AmJCardiol上的CREDO-KyotoPCI/CABG研究纳入例三支或左主干病变患者，分别接受PCI（例）或CABG（例），随访5年发现：LVEF≤50％的患者接受CABG治疗后心脏性死亡和猝死率均低于接受PCI治疗者。而在中国，更多医师和患者选择PCI。目前，国内仅有零星的调查性研究提示，对于合并慢性心衰的冠心病患者，经桡动脉径路和经股动脉径路介入治疗均是有效的方法，PCI能够明显改善冠心病合并慢性左心衰竭患者的心功能。
缺血性心肌病的PCI策略
1.急性心衰的临床评估：应根据患者症状、体征、既往病史进行初步判断，随后根据血液生化指标、常规胸片、心电图及超声心动图检查明确诊断。一旦明确患者是由于冠心病导致的心衰发作，应将诊断和治疗同时进行。
2.冠脉缺血的评估：没有心绞痛／心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。至于CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及合并症。
3.存活心肌的评估：评估存活心肌的影像学方法主要包括心脏超声、单光子断层显像、正电子断层显像、心脏磁共振和多层螺旋CT等。不同影像技术在评估存活心肌方面各具优势，但也存在各自的缺点，将不同影像技术进行融合是未来发展的方向。存活心肌评估对于部分患者（如有一定数量的存活心肌）进行血运重建指导是有意义的，但不应该作为血运重建的常规决策进行使用，期待更多的RCT临床试验对此进行相关探索。
4.部分血运重建或分期完全血运重建：完全血运重建有困难时，部分血运重建也可以明显改善症状及心功能，尤其是左室前壁血运重建。术中应尽量缩短操作时间，即使行完全血运重建，分期进行更安全。
5.PCI通路选择：对于不能平卧的患者，经桡动脉径路较经股动脉径路更可行。
6.造影剂选择：应减少造影剂用量以免引起心肾功能迅速恶化，并尽量选择肾毒性小的造影剂。
7.术中循环支持装置的应用：IABP可能使PCI安全性增加，提高PCI成功率。
8.术中特殊药物的使用，如呋塞米、吗啡、多巴胺等。
小 结
对于冠心病合并急性心衰（由ACS所致），国内外指南一致推荐行急诊造影和PCI（Ⅰ，B）。冠心病合并慢性心衰的PCI治疗虽有指南推荐，但推荐级别不够强，相关RCT研究较少。因此，在临床工作中需要权衡PCI获益与风险，严格把握手术时机，充分做好术前准备；手术由经验丰富的医师操作，并尽量缩短手术时间。
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