临床表现
(1)心脏病对妊娠的影响
妊娠合并心脏病患者，先天性心脏病占35%-50%，最常见。
①先天性心脏病
包括左向右分流型、右向左分流型、无分流型三类
左向右分流型
右向左分流型
无分流型
别称
潜伏青紫型
青紫型
无青紫型
举例
①房间隔缺损、室间隔缺损
②动脉导管未闭
①法洛四联症
②艾森门格综合征
①肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄
②马方综合征
对妊娠的影响
①分流量小时，能耐受妊娠及分娩
②分流量大时应矫正后妊娠或终止妊娠
①对妊娠耐受力差，不宜妊娠
②若已妊娠，应尽早终止妊娠
轻度狭窄可耐受妊娠，中重度狭窄和马方综合征不宜妊娠
②风湿性心脏病
以二尖瓣狭窄最多见，占风心病的2/3-3/4。
风心病类型
对妊娠的影响
二尖瓣狭窄
轻度狭窄可耐受妊娠；重度狭窄、伴肺动脉高压者不宜妊娠，已妊娠者应早期终止妊娠
二尖瓣关闭不全
一般情况下能较好耐受妊娠
主动脉瓣狭窄
严重者手术矫正后再考虑妊娠
主动脉瓣关闭不全
一般可以耐受妊娠
③心肌炎
可发生于妊娠任何阶段。急性心肌炎病情控制良好者，可在严密监护下妊娠。心肌严重受累者，妊娠期发生心衰的危险性很大。柯萨奇B组病毒感染所致心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染。
④功能异常性心脏病
主要包括各种无心血管结构异常的心律失常，可否妊娠应请专科医师协助。
⑤妊娠期高血压疾病性心脏病
无心脏病病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭，称为妊娠期高血压疾病性心脏病。及时诊治，常能度过妊娠期和分娩期。产后病因消除，病情会逐步缓解，多不遗留器质性心脏病变。
⑥围产期心肌病
指妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。初次心衰经早期治疗后，1/3~1/2可完全康复，再次妊娠可能复发。曾患围产期心肌病、心衰且遗留心脏扩大者，不宜再次妊娠。
(2)妊娠合并心脏病对胎儿的影响
不宜妊娠的患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率均明显增高。围生期死亡率是正常妊娠的2-3倍。
诊断
(1)病史
妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史。
(2)症状
劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等。
(3)体征
发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张、心脏杂音、心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。
(4)心电图
有严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、三度房室传导阻滞、ST-T改变等。
(5)影像学检查
X线检查显示心脏扩大。超声检查提示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。
(6)能否耐受妊娠
应根据心脏病类型、病变程度、心功能分级，作出能否耐受妊娠的诊断。
①可以妊娠
心脏病变较轻，心功能I~Ⅱ级且既往无心力衰竭史，也无其他并发症者，可以妊娠。
②不宜妊娠
心脏病变较重、心功能Ⅲ~Ⅳ级、有极高孕产妇死亡和严重母儿并发症风险者，不宜妊娠。年龄35岁，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。
常见并发症
(1)心力衰竭
最易发生在妊娠32-34周、分娩期及产褥早期。表现为
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①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；
②休息时心率次/分，呼吸频率20次/分；
③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；
④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
(2)感染性心内膜炎
是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。最常见的症状是发热、心脏杂音、栓塞表现。若不及时控制，可诱发心力衰竭
(3)缺氧和发绀
妊娠时外周血管阻力降低，可使发绀型先天性心脏病的发绀加重；非发绀型先天性心脏病发生暂时性右向左的分流，从而引起缺氧和发绀。
(4)静脉栓塞和肺栓塞
妊娠时血液呈高凝状态，易发生深静脉血栓形成。血栓脱落可导致肺栓塞。
(5)恶性心律失常
是指心律失常发作时导致患者血流动力学改变，出现血压下降甚至体克。
处理
(1)妊娠期
①决定是否继续妊娠
凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周以前行人工流产。妊娠超过12周，终止妊娠的危险性不亚于继续妊娠和分娩，终止妊娠的时机和方式应根据医疗条件及病情而定。
②产前检查
妊娠20周前，每2周1次；妊娠20周后每周1次；妊娠36-38周应提前住院待产。
③防治心力衰竭
A保证充分休息，避免过劳及情绪激动。
B限制体重过度增长，以整个妊娠期不超过12kg为宜
C.保证合理的高蛋白、高维生素和铁剂的补充，妊娠20周以后预防性应用铁剂防止贫血。
D.预防上呼吸道感染，纠正贫血，治疗心律失常，消除心力衰竭的常见诱因。
E.心衰一旦发生需积极抢救。不主张预防性应用洋地黄，早期心衰可给予作用和排泄较快的制剂，以防药物在体内蓄积；不主张使用饱和量，以备随着孕周增加、心衰加重时抢救用药，病情好转即停药。
F.妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理。
④终止妊娠的时机
A.心脏病妊娠风险低且心功能I级者，可以妊娠至足月；若出现严重心脏并发症或心功能下降，则提前终止妊娠。
B.妊娠风险较高但心功能I级的心脏病患者可以妊娠至32-36周终止妊娠。
C妊娠禁忌的严重心脏病患者，一旦确诊需尽快终止妊娠。
(2)分娩期
于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。
①经阴道分娩
适用于心功能Ⅰ~Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者。
A.第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。一旦发现心衰征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，静脉注射洋地黄，产程开始后即应给予抗生素预防感染。
B第二产程：避免用力屏气和增加腹压，应行会阴侧切、胎头吸引，尽量应用助产缩短第二产程。
C第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。为防止产后出血过多，可静脉注射缩宫素，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。
②剖宫产
对有产科指征及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，均应择期剖宫产。
(3)产褥期
分娩后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，应严密监护。产后出血、感染、血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠的阴道分娩者，可在产后1周行绝育术。
艾森门格综合征即艾森曼格综合征：是一组先天性心脏病发展的后果。房、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，可由原来的左向右分流，由于进行性肺动脉高压发展至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流，皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫时，既称为艾森曼格综合征。
马方综合征又称为马凡综合征：一种遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，患病特征为四肢、手指、脚趾细长不匀称，身高明显超出常人，伴有心血管系统异常，特别是合并的心脏瓣膜异常和主动脉瘤。该病同时可能影响其他器官，包括肺、眼、硬脊膜、硬颚等。
天韵德源
