长城会急性射血分数保留性 [复制链接]

年10月12日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，医院郑昭芬教授就「急性射血分数保留性心力衰竭的诊断及其处理」进行了精彩而深刻的讲解。

定义：急性心力衰竭指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，需要紧急处理、危及生命的临床状态。而急性射血分数保留性心力衰竭指LVEF≧50%的急性心力衰竭。

由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。常由高血压急症、心律失常、心肌缺血和脓毒血症等引起。

HFpEF诊断

ESC指南诊断HFpEF必要条件：

1.心衰症状

典型症状：呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降、易疲劳或倦怠

非典型症状：夜间咳嗽、哮喘、食欲减退、老年人意识障碍、抑郁、心悸、头晕或晕厥

2.心衰体征

特异性强：颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音/奔马律、心尖搏动移位

特异性弱：体重增加（2kg/周）、体重下降（严重HF者）、组织损耗（恶病质）、心脏杂音、外周水肿、肺部啰音/叩诊浊音、心动过速/脉律不齐、肝大/腹水、脉压差变小

LVEF正常或者略低+左心室大小正常、BNP或NT-proBNP升高、相关结构性心脏病，舒张功能障碍

3.关键性结构参数

左房容积指数(LAVI)34mL/m2

左室质量指数（LVMI，g/m2):男性≥，女性≥95

4.关键性功能参数

间隔和侧壁平均e′9cm/s

E/e′≥13

5.生物标志物

（1）BNP、NT-proBNP

与充血严重程度、预后相关；

升高幅度较急性HFrEF低：肥胖、室壁应力（室内压/左室内径正相关，室壁厚度负相关）

（2）肌钙蛋白：较急性HFrEF低

HFpEF治疗

1.处理原则

稳定血液动力学；消除水钠潴留、改善症状；保护重要器官功能。

对于首次就诊紧急阶段，应立即在60-min内紧急处理。对于怀疑有心源性休克的患者，应及时给予药物或者机械循环支持。

如有呼吸衰竭，则应及时给予通气支持：氧疗/无创/机械，并根据患者病情转入ICU/CCU治疗。

对于急性病因（CHAMP）：急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性原因、肺栓塞引起的急性心衰应及时给予针对病因的治疗。

2.具体治疗措施

减轻容量负荷

（1）利尿剂

ADHERE、OPTIMIZE-HF研究：急性HFrEF较急性HFpEF患者血管扩张剂应用更多，急性HFrEF获益很多（即使血压不高的情况下）；主张在利尿剂效果不佳时，增加袢利尿剂剂量或者联合噻嗪类利尿剂。合并低钠血症时，可以使用托伐普坦。

（2）超滤

UNLOAD、CARRESS-HF研究证实超滤对HFpEF患者与利尿剂组相比终点事件无差异。

（3）扩张血管：静脉硝普钠、硝酸酯、rh-BNP

AHF时，血管和左室僵硬导致液体重分布至肺静脉床（顺应性高）；高血压（HFpEF高血压更多、水平更高）促进重分布，进而由负荷诱导的心脏收缩功能、舒张功能减退；

导管检查时，急性HFpEF较急性HFrEF患者血压（BP）更高、每搏量（SV）更高，而PCMP、PASP相同；

急性HFpEF与HFrEF比较：

硝普钠相同剂量作用下，HFpEF患者约较HFrEF2.6倍血压下降，仅60%SV、CO（心输出量）改善；PCMP降低相同的情况下，HFpEF患者4倍CO降低几率；其主要可能机制考虑为左室收缩末期回弹率（Ese）更高。

ASCEND研究：奈西立肽对急性HFpEF和急性HFrEF患者，症状改善相似；不影响肾功能，也不改善预后；

控制高血压是治疗急性心力衰竭有效措施；扩血管治疗对急性HFrEF患者前向血流有改善作用，但对急性HFpEF患者不确定；此外，HFpEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

病因和诱因治疗

（1）急性冠脉综合征

急性HFpEF应考虑冠心病和心肌缺血的可能性，临床中确定其病理生理机制可能较难（20%无心肌缺血的AHF患者，肌钙蛋白可达到/超过诊断ACS的水平；负荷试验的特异性降低），即对于ACS与心衰的鉴别诊断较难。

明确有缺血时，应及时给予药物或血运重建治疗。

（2）高血压急症

是急性HFpEF发作/加重最常见的病因，首选硝普钠降压。

肾动脉狭窄是急性HFpEF的肯定原因，导管检查8%发生率中，其中20%为双侧。急性HFpEF要筛查肾动脉狭窄，尤其是「昙花一现」的肺水肿发作。肾动脉狭窄反复急性心力衰竭发作，应行血运重建。

（3）治疗快速型心律失常

快速心室率房颤是常见诱因，可选用静脉应用艾司洛尔、地尔硫卓、维拉帕米、西地兰控制心室率；用胺碘酮或者电复律纠正室性心动过速。

对于焦虑、呼吸窘迫患者可应用吗啡，如伴有明显持续性低血压、休克、意识障碍、COPD的患者禁用吗啡。正性肌力药物无适应证。

预后

短期、长期预后，稍好于急性HFrEF患者，既往MayoClinic研究、ADHEREAHF研究、OPTIMIZEHF注册研究等均提示HFpEF患者临床预后稍好。

总结

1.急性HFpEF以高龄、女性、肥胖、血压高、房颤为特征，尤其高血压急症、快速心室率的房颤会加重病情；

2.BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白水平较急性HFrEF低；

3.符合HFpEF的标准，症状和体征迅速发生或恶化，可诊断急性HFpEF;

4.治疗目的：稳定血液动力学、缓解症状、保护重要器官功能；

5.减轻容量负荷措施和急性HFrEF相似；应用血管扩张剂时应小心低血压和心输出量下降；更加重视高血压和快速型心动过速的治疗。

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编辑：建波杨源