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?本期编辑：石栋
本期主持：王海昌西安国医院
推荐理由
慢血流和无复流在急诊PCI中的发生率在15%以上，其发病机制是什么？怎么预见？怎么预防？一旦出现，怎么处理？听王主任讲他的独门秘笈。
病史资料
女性，67岁
?活动后心前区疼痛半年，加重一周
?高血压病病史10年，间断服药治疗，血压控制不达标
?血脂、血糖正常范围
?心电图下壁导联ST段缺血性压低
?心脏超声提示心功能正常，EF：51%
?术前2天给予负荷剂量肠溶阿司匹林mg，氯比格雷mg，维持剂量肠溶阿司匹林mg/天，氯比格雷75mg/天
?常规服用阿托伐他汀40mg/天，硝酸脂、ACEI等药物
左冠脉造影
回旋支中段严重狭窄，血流速度稍减慢
前降支真性分叉病变。注意：箭头所指为右冠脉明显钙化影
右冠脉造影
右冠脉粗大，供血面积广泛，中段严重狭窄，钙化明显。近段和远段均有不规则病变
介入治疗策略
?首先干预回旋支病变，原因是狭窄严重，但操作简单，风险较小
?同期干预右冠脉中段严重狭窄病变
?前降支病变可以先药物治疗，如果患者仍然有症状再择期介入治疗
经桡动脉入径，6FEBU3.5指引导管，BMW导丝进入回旋支，2.0×15mm球囊扩张狭窄处后，3.0×13mm药物支架10个大气压扩张，狭窄消失，支架形状良好，血流速度正常
更换6FJR4.0指引导管，2.5×15mm球囊14个大气压扩张最狭窄处后造影，并利用球囊测量病变长度
3.5×29mm药物支架对位，10个大气压扩张后，支架局部膨胀不全
3.5×29mm支架球囊原位高压力再次扩张（18个大气压）后造影发现出现慢血流（造影剂在末梢血管不消散，心肌染色明显），患者述胸闷气短，血流动力学正常
问题一
3.5×29mm药物支架10个大气压释放后膨胀不全，你会选择？
A.支架球囊原位再次高压力扩张（如本例患者），随即造影
B.支架球囊原位再次高压力扩张，经指引导管推注微克硝普钠，冒烟证实血流速度正常后再造影
C.相同直径非顺应性球囊（如3.5×10mm）支架内高压力（16个大气压）后扩张，随即造影
D.相同直径非顺应性球囊（如3.5×10mm）支架内高压力（16个大气压）后扩张，经指引导管推注微克硝普钠，冒烟证实血流正常后再造影
E.未完全膨胀支架不需进一步处理，加强抗血小板药物治疗
粗大的右冠脉支架植入后高压力后扩张致慢血流的可能机理
大量粥样斑块碎末脱落造成远端栓塞导致广泛微血管堵塞，如果不及时开放堵塞的微血管，就会产生大面积心肌缺血
问题二
本患者发生慢血流后你的处理办法是：
A.再次造影证实慢血流是否真的存在
B.经指引导管推注硝酸甘油微克1次或多次
C.经指引导管推注硝普钠微克1次或多次
D.经指引导管推注替罗非班8毫升
E.经微导管、刺破的球囊或抽吸导管于右冠脉中段推注硝普钠微克1次或多次
F.静脉推注肾上腺素0.2毫克提高心率和血压，静脉泵入多巴胺维持血压
G.静脉推注阿托品2毫克提高心率
慢血流的处理
?经指引导管右冠脉内注射微克硝普钠，共计三次，冠脉血流速度恢复正常
?患者症状消失
?观察10分钟患者情况平稳，返回病房
术后4小时患者突发急性左心衰
经紧急利尿、扩血管、强心等处理，患者心衰症状很快缓解
没有紧急复查冠状动脉造影
术后心肌损伤标志物明显升高
心电图无明显改变
一周后平安出院
粗大右冠脉支架植入后慢血流致术后急性心力衰竭发作
?患者右冠状动脉粗大，供血范围广泛，是心脏的主要供血血管
?右冠状动脉高压力支架内再次扩张（特别是应用原支架球囊）会造成病变局部粥样硬化斑块碎末脱落，堵塞冠状动脉远端血管，产生严重慢血流或无复流
?右冠脉发生慢血流后大面积心肌供血受到影响，使心肌收缩力下降，发生术后急性心力衰竭
?粗大的右冠脉发生严重慢血流或无复流时术中就可能发生室颤、传导阻滞、心率过度减慢、血压下降等严重后果
?预防的方法包括在粗大右冠脉释放支架时应尽量一次高压力扩张，避免二次高压力后扩张
?当支架膨胀不全必须进行后扩张时应先在冠脉内给予硝普钠，保证血流速度正常后再进行后扩张
?一旦出现慢血流，应及时冠脉内给与硝普钠、硝酸甘油、异搏定或腺苷，直到血流速度恢复正常
?不要反复造影证实血流是否已经恢复正常，粘稠无氧的造影剂会加重慢血流，使患者情况恶化
?支架植入后发生慢血流的患者可能会发生急性左心衰，应密切观察各种指标
?返回病房后患者病情不稳定（如血压下降、心率减慢等），应与急性支架内血栓形成、夹层导致急性冠状动脉闭塞等危急状况相鉴别，必要时行紧急冠状动脉造影确认
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