慢性心力衰竭(CHF)是各类心脏疾病的终末期表现,对人民的健康造成极大危害.CHF患者经常面临治疗周期长,病情常反复的现状,经常出现多次住院的现象.所以CHF患者不仅有躯体疾病的困扰,而且常伴有较大的负性情绪和心理障碍,包括焦虑、抑郁、失眠、悲伤、紧张等,心理学认为此类属D型人格.国内研究表明３０％~７０％的CHF患者存在不同程度的焦虑和抑郁,其发生率是普通人群的２~４倍。国外研究表明,D型人格患者更易出现焦虑和抑郁。这些心理问题和自身的心血管疾病互相影响,互为因果,成恶性循环,不利于患者的治疗和康复.在这种情况下,单纯治疗心血管疾病已经很难奏效,在规范药物治疗的基础上配合心理及睡眠干预治疗可取得较好的效果.本研究旨在观察心理、睡眠干预对CHF患者康复治疗的疗效。
一、资料与方法
1.1一般资料
选择年６月至年６月于我院心内科住院治疗的CHF患者例,依据简单随机分组法,分成常规治疗组(54例)和心理睡眠干预组(干预组,56例).入选标准
１)有多次反复因CHF住院病史(住院次数＞２次),CHF病史＞１年;(２)年龄＜75岁;(３)经一般强心、利尿及血管紧张素转化酶抑制剂等常规抗心力衰竭治疗后临床症状可缓解;(４)未进行过心肺复苏、起搏器及植入式心脏复律除颤器(ICD)植入、电除颤的患者.排除标准１)年龄≥７５岁;(２)存在康复治疗禁忌证,如静息时收缩压(SBP)≥mmHg或≤mmHg,不稳定型心绞痛,LVEF≤35％;(３)排除结构性心脏病引起的心衰(如先天性心脏病、心脏瓣膜疾病及心脏肿瘤);(４)严重肺功能不全、肺动脉高压、肝肾功能不全、自身免疫病、恶性肿瘤、急性感染、急慢性传染病及不能配合治疗的患者。入组患者均经我院伦理委员会审批通过,比较两组患者的年龄、性别、病史、LVEF、１８m步行试验耗时均无显著统计学差异(P均＞0.05)。见表１。
1.2评测工具及评测方法
由我院心理科医生及经过培训的我院医护人员独立评分,通过交谈法及观察法,评估患者入院时及治疗后４周的效果.汉密尔顿抑郁量表(HAMD):选用17项版本,HAMD大部分项目采用０~４分的５级评分法.各级的标准为０)无;(１)轻度;(２)中度;(３)重度;(４)极重度.少数项目采用０~２分的３级评分法,其分级的标准为０)无;(１)轻~中度;(２)重度.对各项评分进行总计,总分≤７分,正常;８~１７分,轻度抑郁;１８~２４分,中度抑郁;≥２５分,重度抑郁.明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ):总共21个项目,每项目０~５分,总分分,分值越高,生活质量越低。睡眠状况自评量表(SelfＧratingscaleofsleep,SRSS):采用李建明教授编制的SRSS进行评测,SRSS共有10个项目,每个项目分５级评分(１~５),评分愈高,说明睡眠问题愈严重.此量表最低分为10分(基本无睡眠问题),最高分为50分(最严重)。
1.3相关指标测定方法
患者入组时进行相应的体格检查和病史采集,并进行HAMD、MLHFQ、SRSS评估,由两名副主任医师以上职称专科医师根据纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)判断临床心衰等级.使用彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图检查,记录LVEF结果.在病房走廊划定约4.5m的距离,让患者用舒适的步伐在尽可能短的时间内走４趟,不能跑,坚持走直线,抵达终点时以最小的弯度转弯。整个过程,研究者不干预患者,以评估患者的心衰情况。
1.4心理、睡眠干预的实施办法
两组患者除了常规的医生查房、护士巡房及常规的健康教育外.干预组由专业的心理医生进行干预,采用团体性干预与个体性干预相结合的办法。包括１)支持性的心理干预,对干预组患者出现的问题予以疏导,用通俗易懂的语言安慰及鼓励患者,帮助他们以积极的心态面对疾病;(２)放松疗法:在心理治疗师的指导下,通过舒缓的音乐,鼓励患者进行放松,增加深呼吸的频率和幅度,改善心肺功能;(３)认知疗法:针对患者的原发病,心理医师和专科医师共同为患者解惑,告知患者负性情绪会加重病情,让患者尽量避免负性情绪的发生;(４)社会支持:邀请康复较好的患者现身说法,并取得家属的配合,提高家属在患者康复阶段的社会支持;(５)适量的药物干预:在病情许可的情况下,可给予患者适量的抗焦虑、改善睡眠的药物。
1.5观察指标及康复效果评估
比较两组患者入组时HAMD、MLHFQ、SRSS、18m步行试验耗的相关指标,并随访４周,随访期间严格按照中国慢性心力衰竭年指南标准用药.随访到期后,根据NYHA心功能分级评估临床情况,再次进行HAMD、MLHFQ、SRSS、LVEF评测,计算18m步行试验耗时。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析.计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,比较采用t检验,计数资料以百分率表示,比较采用χ２检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
两组患者治疗过程中,未出现失访及死亡.与干预前比较,干预组干预后心功能显著改善,II级比例显著升高,III级比例显著降低(P均＜0.01);干预４周后,干预组II级比例显著高于常规治疗组,III级比例显著低于常规治疗组(P均＜0.05).见表２。
2.2两组患者干预前后HAMD、MLHFQ、SRSS的比较
与干预前比较,干预组干预４周后HAMD、MLHFQ、SRSS评分均显著降低,P均＝0.;与常规治疗组干预４周后比较,干预组上述量表评分降低更显著,P均＜0.01。见表３。
2.3两组患者干预前后LVEF、18米步行试验耗时比较
常规治疗组干预前后,LVEF、18米步行试验耗时无显著差异,P均＞0.05;与干预前比较,干预组干预４周后LVEF显著升高,１８米步行试验耗时显著降低,P均＝0.。与常规治疗组干预４周后比较,干预组LVEF升高更显著,１８米步行试验耗时降低更显著,P＜0.05或＜0.01。见表４。
三、讨论
CHF患者病史长,多次住院,尽管目前针对CHF的药物研究有较大进展,但是心衰反复仍是医学难题。研究发现,CHF患者不仅有躯体症状,还伴随有焦虑、恐惧、抑郁等心理、睡眠障碍。目前我国对于心衰的治疗还主要局限于药物控制,忽略了对患者的心理、睡眠干预。在实际治疗过程中,有时发现了患者的负性情绪,但也没得到较好的疏导.国内研究梁艺发现,对CHF患者进行心理干预后,患者心功能显著好转.本研究亦发现,从个体健康教育出发,团体性和个体性心理、睡眠干相结合,持续干预４周后,干预组的心功能分级显著改善(P＝0.),干预组的临床缓解情况(NYHA分级)显著优于常规治疗组(P＝0.).进一步对两组行组间分析发现,NYHA心功能分级II~III级的患者缓解效果最显著(P均＜0.05),心功能IV级的患者缓解效果较差(P均＞0.05),可能与心功能IV级患者心肌严重重构,药物治疗欠佳,心理、社会支持差等多因素有关.这与国内鄂俊等的研究结果是相似的,提示CHF患者在病程早中期药物治疗的基础上进行心理、睡眠干预可以更进一步改善患者临床症状。
国外学者发现,对CHF患者行焦虑、抑郁、睡眠障碍等测试,发现其评分高低与再次住院、死亡率显著相关。本研究发现,在规范药物治疗基础上,常规治疗组MLHFQ评分较干预前显著降低(P＝0.),但HAMD、SRSS评分与干预前无显著差异(P均＞0.05而接受持续心理、睡眠干预４周的干预组,上述量表评分均显著低于干预前(P均＝0.)。分析发现,MLHFQ量表主要由21个问题组成,涵盖社会、体力、情绪和经济方面的维度,但其中有８条与体力相关,５条涉及情绪方面.经规范药物治疗后,症状缓解,体力、社会服务、经济等条目评分会自然下降,所以也出现常规治疗组MLHFQ得分显著降低的现象。也从多方面提示临床工作中不能仅局限于单个评测工具,要从多方面来评估患者的心理情况。本研究虽未进一步研究HAMD、MLWHFQ、SRSS得分与再住院及死亡率的关系.但从本实验发现,心理、睡眠干预可以减轻患者的负性情绪,从而减少心血管不良事件发生。
近年来,有学者发现,抑郁、焦虑、睡眠障碍等负性情绪会影响患者治疗依从性,从而影响CHF患者的康复治疗。对患者的康复效果评估,６min步行试验是较好的评估方式,但是在一般医疗机构内,６min步行试验由于耗时长,需要较大的测试空间,患者耐受程度各人不一的弊端而不能广泛开展,国外学者HarrisKM发现,CHF患者走完18m的平均用时为26s.患者的60英尺步行时间越长,心衰症状越严重,使用１８m步行试验,可以弥补６min步行试验的不足,可以用来替代６min步行试验评估CHF患者的康复情况,所以本研究也发现,在心衰标准治疗前提下,干预组患者进行心理、睡眠干预４周后,LVEF、18m步行试验耗时均有显著改善(P＜0.05或＜0.01),而常规治疗组无显著变化,这与国外学者Andrews的结果一致。干预组患者经心理、睡眠干预后对治疗的依从性和信心增加.睡眠改善后可以减少肾素Ｇ血管紧张素Ｇ醛固酮系统的过度激活,同时患者能自觉避免心衰加重的危险因素,这些结果进一步提示心理、睡眠干预可以提高患者的康复效果,在临床工作中要积极采用。
本次研究证实心理、睡眠干预对CHF患者康复具有积极作用,心理、睡眠干预治疗可以有效改善CHF患者的负性情绪,提高生活质量,使患者能更好地适应漫长和反复的治疗环境,是CHF患者重要的辅助治疗手段,在临床治疗中具有实际应用价值,但患者的康复过程仍需要家庭及社会的支持,本文未将此类因素归入研究,需待进一步研究证实。
参考文献（略）
本文作者：张晔汤燕
作者单位：医院心内科
来源：医院心内科
1.“双心同治”与心脏康复研究进展
2.INTJSTROKE：睡眠时长与心血管疾病风险关系
3.睡眠障碍对心血管疾病的影响
4.重视心理健康与心血管疾病的关系
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