山西白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/Hi各位医考生
上周五我们在护士体验课中讲到了
循环系统的相关知识
今天就给大家总结一下循环系统的重点笔记
好让大家加强记忆，巩固知识
01
呼吸衰竭
外呼吸功能障碍，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。
Ⅰ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＜50mmHg），
Ⅱ型呼衰（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。
■表现
呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。
PH7.35称为失代偿性呼酸中毒。
■治疗原则
治疗病因，去除诱因，保持呼吸道通畅（支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气），纠正缺氧（氧疗），解除二氧化碳潴留，防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。
■呼吸兴奋剂的应用原则
①气道通畅
②中枢功能良好（脑无缺氧水肿）
③呼吸肌正常
④不可突然停药
本章重点
多数情况都是结合病例考，但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析（病理生理学都讲过，不记得可以复习一下）、氧疗方法以及治疗原则。另外，注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
02
心力衰竭
诱因
“原病感染药物当，劳累激动律失常，输液太快血量多，酸碱利尿洋地黄”（原有基础心脏病；感染；抑制心力药物；劳累激动；心律失常；血容量增多；酸碱电解质紊乱；利尿剂和洋地黄药物的不当停用）。
■左心衰表现
肺循环淤血，心排血量降低。
1.呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿）
2.咳嗽咳痰咯血（白色泡沫浆液痰）
3.乏力虚弱
4.肾功能损伤（夜尿增多、少尿）。
5.听诊：肺底湿啰音，左心室扩大，第二心音亢进，心尖区舒张期奔马律。
■右心衰表现
体循环淤血。食欲不振，恶心呕吐，全心扩大，右室舒张期奔马律，肝颈静脉反流征阳性，肝大压痛，重力性水肿。NYHA分级，六分钟步行试验（重度m，中度～m，轻度～m）。
■治疗方法
病因治疗，减轻心脏负荷（休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂），增加心排血量（洋地黄类），ACEI（难治性心衰），β受体阻滞剂（室性心率失常），醛固酮拮抗剂（与ACEI合用），ARB，胺碘酮（伴致命性心律失常）。
■纽约NYHA分级（心功能四级，心衰三级）
Ⅰ级：休息、日常活动正常。心功能代偿期。
Ⅱ级：休息正常，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。
Ⅲ级：休息正常，轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有上述症状。重度心衰。
■泵衰竭的Killips分级（左心衰、心梗适用）
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭。
Ⅱ级：左心衰，肺部啰音50%肺野。
Ⅲ级：肺水肿，全肺啰音。
Ⅳ级：心源性休克，体循环缺血。
■利尿剂diuretics的合理应用
①选用原则
⑴轻度心衰，首选噻嗪类
⑵中度心衰，保钾剂
⑶重度心衰，襻利尿剂＋保钾剂
⑷急性左心衰伴急性肺水肿，首选襻利尿剂（呋塞米）
⑸急性右心衰伴顽固性水肿，首选襻利尿剂（大量呋塞米）
②严格掌握指征,避免滥用——合理使用
③间断用药——间断使用
④注意水、电解质紊乱（分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症）——监测使用
⑤心衰症状控制后，利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用
⑥排钾和保钾利尿剂合用，不必补充钾盐
⑦肾衰时，禁用保钾剂，应选择襻利尿剂
■血管扩张剂vasodilators的应用
①扩张小静脉：硝酸甘油
②扩张小动脉：ACEI,CCB,哌唑嗪
③混合性：硝普钠：均衡扩张小动脉和小静脉，用于急性左心衰伴高血压，难治性心衰。
■洋地黄digitalis的应用
适应症：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房颤。
禁忌症：“肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该”
（肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狭窄，急性心肌梗死后24小时内，Ⅱ度以上房室阻滞，预激综合征，病窦综合症，还有一点口诀里没有：限制性心包炎）
中毒
①诱因：低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物
②症状：各类心律失常（室性早搏二联律，房速伴AVB，房颤伴交界性心动过速）
③治疗：立即停药（关键），补钾补镁，处理心率失常(快速型用利多卡因，缓慢型用阿托品，禁用电复律)
■急性心衰治疗措施
“坐下喝茶吸氧气，洋人玛丽轮流扩”
坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药（硝普钠）。
本章重点
本节是重中之重，而且考点比较多，要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗（记住心内科治疗的三大法宝：强心、利尿、扩血管）。其中，治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项（即利尿剂的合理应用）；血管扩张药的选择；洋地黄类药物的使用（需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗）。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
03
心律失常
诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。
治疗原则
病因治疗和驱除诱因，立即采取有力措施（电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物），治疗方案个体化（良性心律失常不需要应用药物治疗，潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物，恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗）。
■房颤
心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，ECG有f波，药物复律、电复律，洋地黄控制心室率，阿司匹林防血栓。
■病窦
SSS，窦性心动过缓；停搏，传导阻滞；过缓过速综合征。
■预激综合症
WPW，PR间期0.12s，QRS波起始部位delta波，继发性ST-T改变与QRS主波方向相反，经导管射频消融术PRCA治疗
■室早
提前出现宽大畸形QRS波，时限超过0.12s，ST-T与QRS主波方向相反
房室传导阻滞
AVB，应用阿托品治疗缓慢型心律失常，人工起搏。
■抗快速性心律失常药物
Ⅰ类药物阻断快Na+通道：
Ⅰa普鲁卡因胺（室性心律失常）
Ⅰb利多卡因（AMI伴室速）
Ⅰc普罗帕酮（早搏、心动过速）
Ⅱ类药物β-blocker：
美托洛尔（高血压、冠心病伴早搏、心速）
Ⅲ类药物阻断K+通道：
胺碘酮（器质性心脏病伴恶性致命性心律失常）
Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道：
维拉帕米（室上性心律失常）。
■房颤的治疗
①慢性房颤的治疗：
阵发性：减慢室律：β-blocker，CCB，洋地黄，电复律
持续性：普罗帕酮，索他洛尔，低剂量胺碘酮，防栓塞，电复律
永久性：减慢室律：β-blocker，CCB，地高辛
②急性房颤的治疗：减慢室律：β-blocker，CCB
本章重点
重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物，每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则，尤其是房颤的治疗。
04
高血压
/90mmHg。（美国指南已经改到/80，我国专家表示不跟风）
老年人高血压（单纯收缩期高血压）
■合并症
左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞），眼底病变（Ⅰ级视网膜动脉变细，Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫；Ⅲ眼底出血棉絮状渗出，Ⅳ级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。
■鉴别
“两肾源泉嗜铬瘤，库欣动脉药睡觉”
肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、CushingSyndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。
■高血压急症
定义
短期内血压重度升高，舒张压mmHg和（或）收缩压mmHg，伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。
治疗原则
迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平。
危险分层
血压（mmHg）
血压1级(/90)
血压2级(/)
血压3级(/)
无危险因素
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
极高危
≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
极高危
合并并发症
极高危
极高危
极高危
危险性为
低危15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。
■高血压的治疗
①戒烟，限制饮酒
②减轻体重
③合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）
④轻松健康的精神状态
⑤血压控制目标：/90mmHg或/80mmHg+糖尿病/肾病
⑥降压药——5种一线药物：利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB
联合用药。可以利尿剂（噻嗪类）为基础，也可以CCB为基础（我国常用）
⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂：CCB有负性心力，负性传导作用
⑵伴冠心病：β受体阻滞剂、长效CCB、ACEI：利尿剂导致心肌缺血加重
⑶伴心梗：β受体阻滞剂、ACEI：兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上
⑷伴糖尿病：ACEI、长效CCB、小剂量利尿剂：β受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗
⑸伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰(SCr3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。：防急性肾衰和高钾
⑹预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB：β受体阻滞剂过强导致脑缺血
⑺老年人高血压：利尿剂、CCB：老年人心脏肾脏基础功能差
⑦高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增加。
本章重点
这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要。
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