中国高血压防治指南(年修订版)（二）中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国)中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会中国医疗保健国际交流促进会高血压分会中国老年医学学会高血压分会中国高血压防治指南(年修订版)（一）
6 特殊人群高血压的处理
6.1 老年高血压
要点6A
65～79岁的普通老年人，血压≥/90mmHg时推荐开始药物治疗(Ⅰ，A)，≥/90mmHg时可考虑药物治疗(Ⅱa，B)；≥80岁的老年人，SBP≥mmHg时开始药物治疗(Ⅱa，B)[,]。
65～79岁的老年人，首先应降至/90mmHg；如能耐受，可进一步降至/90mmHg(Ⅱa，B)。≥80岁的老年人应降至/90mmHg(Ⅱa，B)[]。
年我国≥60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%[2]。年龄≥65岁，可定义为老年高血压。若SBP≥mmHg，DBP90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压(isolatedsystolichypertension，ISH)。
6.1.1 临床特点
(1)收缩压增高，脉压增大：
ISH是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%[]，大于70岁高血压人群中，可达80%～90%[]。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险[]。
(2)血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多[67]。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。
(3)血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。
(4)白大衣高血压和假性高血压增多[]。
(5)常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。
6.1.2 改善生活方式
改善生活方式详见5.3生活方式干预部分。
6.1.3 老年高血压的药物治疗
(1)研究证据：
荟萃分析显示，药物治疗可显著降低卒中、冠心病和全因死亡[]。HYVET研究(≥80岁)结果显示显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21%、64%和34%[71]。我国的临床试验结果表明，老年人甚至高龄老年人的抗高血压药物治疗可以显著获益[39,71,]。
(2)药物治疗的起始血压水平：
65～79岁的老年人，如血压≥/90mmHg，应开始药物治疗；血压≥/90mmHg时可考虑药物治疗。≥80岁的老年人，SBP≥mmHg时开始药物治疗[,]。
(3)降压的目标值：
老年高血压治疗的主要目标是SBP达标，共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65～79岁的老年人，第一步应降至/90mmHg；如能耐受，目标血压/90mmHg。≥80岁应降至/90mmHg；患者如SBPmmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值[]。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。
6.1.4 药物应用方法
老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗[70,71,,,,,]。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。
老年ISH的药物治疗：DBP60mmHg的患者如SBPmmHg，可不用药物；如SBP为～mmHg，可用小剂量降压药；如SBP≥mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。
6.2 儿童与青少年高血压
要点6B
建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带。
儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP和(或)DBP均≥P95时诊断为高血压；但一次的SBP和(或)DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压。
对1级高血压，强调积极的生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。
6.2.1 儿童与青少年高血压特点和流行现状
6.2.1.1 特点
儿童与青少年(指18岁以下人群，简称"儿童")时期发生的高血压，以原发性高血压为主，多数表现为血压水平的轻度升高(1级高血压)，通常没有不适感，无明显临床症状。除非定期体检时测量血压，否则不易被发现。原发性高血压的比例随着年龄升高，青春期前后发生的高血压多为原发性[,]。
6.2.1.2 流行趋势和特点
根据年全国学生体质调研报告，我国中小学生的高血压患病率为14.5%，男生高于女生(16.1%vs12.9%)[]。经过多时点测量血压得到的儿童高血压患病率为4%～5%[,]。儿童原发性高血压的影响因素较多，其中肥胖是关联性最高的危险因素，30%～40%的儿童原发性高血压伴有肥胖[]；其他危险因素包括父母高血压史、低出生体重、早产、盐摄入过多、睡眠不足及体力活动缺乏等。
6.2.1.3 儿童继发性高血压
儿童继发性高血压多表现为血压显著升高，但也可表现为轻、中度升高。继发性高血压的病因比较明确，如肾脏疾病、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、内分泌疾病或药物等，其中肾脏疾病是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右[]。
6.2.2 儿童高血压的近、远期健康损害
30%～40%的儿童在被诊断为高血压的时候已经出现靶器官损害的早期改变，以左心室构型改变为主[,,]，其他改变包括血管内膜中层增厚、大中动脉弹性降低、肾脏功能下降和眼底动脉硬化[,,]。
儿童高血压可持续至成年，在没有干预的情况下，约40%的高血压儿童发展成为成年高血压病人[,]。高血压儿童在成年后发生心血管疾病及肾脏疾病的风险明显增加[,,,]。
6.2.3 儿童血压测量及诊断评估
6.2.3.1 血压测量
儿童血压的测量方法、操作及血压计的选择，参照本指南3.5.1诊室血压部分进行。
选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，表10为血压计袖带的型号、对应的上臂围及儿童年龄范围。为了保持与建立标准所测量的血压数据一致，应常规测量右上臂肱动脉血压[,]。对初次测量血压的儿童，应测量四肢血压以排除主动脉狭窄；同时测量不同体位(坐、卧、立)血压以发现体位性高血压。
表10
儿童血压计袖带型号、上臂围及年龄参照表
儿童高血压的个体诊断需要根据连续三个时点的血压水平进行，两个时点间隔2周以上，增加第一时点的血压测量次数，可大幅度降低假阳性错分概率，减少需要进入第二时点测量的负担[]。每个时点测量3次血压，计算后两次的均值或取最低读数作为该时点的血压水平。
建议对3岁及以上儿童每年体检时，在条件允许情况下，同时测量血压，并与体格发育指标一起进行监测。
6.2.3.2 血压评价标准
为排除身高对儿童高血压错分的影响，在年中国儿童血压参照标准的基础上，本指南增加了身高对血压的影响，制定出中国3～17岁男、女年龄别和身高别的血压参照标准[](简称"表格标准"，见附表)，根据每岁组不同身高水平对应的血压P50、P90、P95和P99值，以此判定儿童血压水平，以SBP和(或)DBP≥P95为高血压；P90～P95或≥/80mmHg为"正常高值血压"。该标准对成年心血管靶器官亚临床损害具有较好的预测价值[]，可用于人群流行病学调查、科学研究及临床医疗服务等场景下对高血压儿童的诊断。
为方便临床医生对个体高血压患儿的快速诊断，建议首先采用简化后的"公式标准"(表11)进行初步判断，其判定的结果与"表格标准"诊断儿童高血压的一致率接近95%，对成年心血管靶器官损害的预测效果较好[,]。对公式标准筛查出的可疑高血压患儿，再进一步采用"表格标准"确定诊断。
表11
中国3～17岁儿童青少年高血压筛查的简化公式标准
6.2.3.3 诊断性评估
对儿童原发性高血压的诊断性评估包括4个方面[]：(1)评估血压水平的真实性，进行高血压程度分级；(2)排除继发性高血压；(3)检测与评估靶器官损害及程度；(4)评估糖尿病等其他合并症。根据评估结果，制定相应的治疗计划。
儿童高血压的个体诊断需要根据连续三个时点的血压水平进行，两个时点间隔2周以上，只有3个时点的SBP和(或)DBP均≥P95方可诊断为高血压；然后进行高血压程度分级：(1)1级高血压：(P95～P99)＋5mmHg；(2)2级高血压：≥P99＋5mmHg[,]。见图4。
图4
儿童高血压诊断及评估流程
儿童"白大衣高血压"和"直立性高血压"较为常见，可通过动态血压监测或直立倾斜试验予以鉴别。
6.2.4 治疗
6.2.4.1 血压控制目标
针对原发性高血压儿童，应将其血压降至P95以下；当合并肾脏疾病、糖尿病或出现靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病风险[]。
6.2.4.2 病因治疗
儿童继发性高血压应针对病因治疗。
6.2.4.3 生活方式干预
高血压儿童应首先改善生活方式并贯穿始终，包括：(1)肥胖儿童应控制体重，在保证身高发育同时，延缓BMI上升趋势，降低体脂肪含量；(2)增加有氧和抗阻力运动，减少静态活动时间；(3)调整膳食结构及品种多样化，控制总能量及脂肪供能比；按照WHO针对儿童的建议标准，控制膳食盐和含糖饮料摄入，养成健康饮食习惯；(4)避免持续性精神紧张状态；(5)保证足够睡眠时间等。多数患儿经过生活方式干预后，其血压可达到控制标准[76,,,,]。
与此同时，每年监测血压变化。对血压持续偏高儿童，可采用动态血压监测，识别白大衣高血压，了解血压的昼夜规律。
6.2.4.4 药物治疗
高血压合并下述任一及多种情况，或达到2级高血压时，启动药物治疗：(1)出现高血压的临床症状；(2)糖尿病；(3)继发性高血压；(4)靶器官的损害[,]。
生活方式干预6个月后血压仍未达标，在继续生活方式干预同时可启动药物治疗；在生活方式干预期间，如血压上升至2级高血压或出现临床症状，也要进行药物治疗。
儿童高血压的药物治疗原则是从小剂量、单一用药开始，同时兼顾个体化，视疗效和血压水平变化调整治疗方案和治疗时限，必要时联合用药。具体治疗方法和操作见《实用儿科学》的专题章节。
目前我国经国家药品监督管理局批准的儿童降压药品种有限，具体如下：
(1)ACEI：是最常使用的儿童降压药之一，被批准的儿童用药仅有卡托普利。
(2)利尿剂：被批准的儿童用药有氨苯蝶啶、氯噻酮、氢氯噻嗪、呋塞米。
(3)二氢吡啶类CCB：被批准的儿童用药有氨氯地平。
(4)肾上腺受体阻滞剂：被批准儿童用药有普萘洛尔、阿替洛尔及哌唑嗪。
(5)ARB：目前尚无被批准的儿童用药。
注：儿童用药目前主要参考药品说明书，有儿童用药说明的可以采用，没有的则不推荐使用。
6.3 妊娠高血压
要点6C
对于妊娠高血压患者，推荐血压≥/mmHg时启动药物治疗，治疗目标为/mmHg以下(Ⅱb，C)[,]。
如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥/mmHg时启动药物治疗(Ⅰ，C)[]。
妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。
妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%～10%，其中70%是妊娠期出现的高血压，其余30%在妊娠前即存在高血压[,]。妊娠高血压增加胎盘早剥、脑出血、弥散性血管内凝血、急性肝功能衰竭、急性肾衰竭及胎儿宫内发育迟缓等并发症的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因之一。
6.3.1 妊娠高血压的分类
妊娠高血压分为妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。妊娠期高血压为妊娠20周后发生的高血压，不伴明显蛋白尿，分娩后12周内血压恢复正常。妊娠合并慢性高血压是指妊娠前即存在或妊娠前20周出现的高血压或妊娠20周后出现高血压而分娩12周后仍持续血压升高。子痫前期定义为妊娠20周后的血压升高伴临床蛋白尿(尿蛋白≥mg/d)或无蛋白尿伴有器官和系统受累，如：心、肺、肝、肾，血液系统、消化系统及神经系统等；重度子痫前期定义为血压≥/mmHg，伴临床蛋白尿，和(或)出现脑功能异常、视物模糊、肺水肿、肾功能不全、血小板计数10万/mm3、肝酶升高等，常合并胎盘功能异常。
6.3.2 治疗策略
治疗的主要目的是保障母婴安全和妊娠分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。推荐血压≥/mmHg启动药物治疗，治疗目标为/mmHg以下[,]。如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥/mmHg启动药物治疗[,]。应避免将血压降至低于/80mmHg，以避免影响胎盘血流灌注。
6.3.3 慢性高血压在妊娠前的处理
应大力倡导慢性高血压患者进行孕前评估，了解血压升高的原因和程度。治疗措施以改善生活方式和非药物干预为主，部分患者在松弛情绪，并将摄盐量控制到6g左右后，血压可降低到/mmHg以下，从而缩短妊娠期间降压药的服用时间，减少药物对胎儿的可能影响。不建议患者在血压≥/mmHg的情况下受孕。
6.3.4 妊娠高血压的非药物治疗
非药物治疗包括适当活动、情绪放松、适当控制体重、保证充足睡眠等。推荐摄盐量控制到6g/d(尿钠排泄mmol/d)，但不应过度限盐，以免导致低血容量，影响胎盘循环[]。
6.3.5 妊娠合并轻度高血压的处理
对轻度高血压患者应强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。对存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的慢性高血压患者，应根据妊娠期间血压水平进行药物治疗，原则上采用尽可能少的用药种类和剂量。
对血压轻度升高伴先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁。但需要密切观察血压和尿蛋白变化，以及胎儿状况[]。
6.3.6 妊娠合并重度高血压的处理
对妊娠合并重度高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。当SBP≥mmHg或DBP≥mmHg时，应按照高血压急症处理。
6.3.7 妊娠高血压的药物治疗
最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂(表12)。妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。
表12
常用妊娠合并高血压的口服治疗药物
对既往妊娠合并高血压、慢性肾病、自身免疫病、糖尿病、慢性高血压、合并≥1项先兆子痫的危险因素(初产妇、40岁、妊娠间隔10年、BMI35、先兆子痫家族史、多胎妊娠)的患者，建议从妊娠12周起服用小剂量ASA(75～mg/d)，直至分娩前一周[]。
6.4 高血压伴脑卒中
要点6D
病情稳定的脑卒中患者，血压≥/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为/90mmHg(Ⅱa，B)。
急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在/mmHg。
急性脑出血的降压治疗：SBPmmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBPmmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，/90mmHg可作为参考的降压目标值(Ⅱb，B)。
6.4.1 病情稳定的脑卒中的血压处理
系统评价结果表明抗高血压药物治疗能使卒中复发风险显著降低22%[]。病情稳定的脑卒中患者，降压目标应达到/90mmHg。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，推荐血压达到/90mmHg。低血流动力学因素导致的脑卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，综合考虑药物、脑卒中特点和患者三方面因素。
6.4.2 急性脑卒中的血压处理
急性缺血性卒中准备溶栓者血压应控制在/mmHg。缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。血压持续升高，SBP≥mmHg或DBP≥mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗。选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
急性脑出血的降压治疗：应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。SBPmmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压；患者SBPmmHg，可使用静脉降压药物控制血压，/90mmHg可作为参考的降压目标值。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压的变化，每隔5～15分钟进行1次血压监测。
6.5 高血压伴冠心病
要点6E
推荐/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至/80mmHg(Ⅱa，B)[38,69]，应注意DBP不宜降得过低(Ⅱb，C)[,,,,,]。
稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB(Ⅰ，A)。
6.5.1 降压治疗的目标水平
推荐/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，如能耐受，可降至/80mmHg[38,69]，应注意DBP不宜降至60mmHg以下[]。高龄、存在冠状动脉严重狭窄病变的患者，血压不宜过低。
6.5.2 稳定性心绞痛的降压药物选择
β受体阻滞剂、CCB可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作，应作为首选。血压控制不理想，可以联合使用ACEI/ARB以及利尿剂。
6.5.3 非ST段抬高急性冠脉综合征的降压药物选择
恶化劳力型心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS抑制剂以及利尿剂。另外，当考虑血管痉挛因素存在时，应该注意避免使用大剂量的β受体阻滞剂，因有可能诱发冠状动脉痉挛。
6.5.4 急性ST段抬高心肌梗死的降压药物选择
β受体阻滞剂和RAS抑制剂在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善患者的远期预后，没有禁忌证者应早期使用。血压控制不理想时可以联合使用CCB及利尿剂。
6.6 高血压合并心力衰竭
要点6F
对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为/80mmHg(Ⅰ，C)。
高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)。
6.6.1 流行病学和机制
中国心力衰竭患者合并高血压的比率为54.6%[]。高血压患者心力衰竭的发生率为28.9%，与脑卒中相当(30.0%)。长期和持续的高血压最终导致的心力衰竭包括射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)。
6.6.2 降压治疗临床获益
大样本的荟萃分析结果显示，SBP每降低10mmHg，心力衰竭发生风险显著降低28%[]。近期的研究证实，与标准降压治疗(SBPmmHg)相比，强化降压(SBPmmHg)可以使高血压患者心力衰竭发生率显著降低38%，心血管死亡显著降低43%[38]。
6.6.3 降压目标
推荐的降压目标为/80mmHg，这一推荐尚缺乏随机对照临床试验证据支持。高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至/80mmHg，有利于预防发生心力衰竭。
6.6.4 高血压合并慢性心力衰竭的处理
高血压合并慢性HFrEF：首先推荐应用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是HFrEF治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。多数此类心力衰竭患者需常规应用襻利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。
高血压合并HFpEF：病因大多为高血压，在心力衰竭症状出现后仍可伴高血压。上述3种药物并不能降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐，也是安全的。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平、非洛地平。不推荐应用α受体阻滞剂、中枢降压药(如莫索尼定)。有负性肌力效应的CCB如地尔硫和维拉帕米不能用于HFrEF，但对于HFpEF患者，仍可能是安全的。
6.6.5 高血压合并急性心力衰竭的处理
临床特点是血压升高，以左心衰竭为主，发展迅速，且多为HFpEF。需在控制心力衰竭的同时积极降压，主要静脉给予襻利尿剂和血管扩张药，包括硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔。若病情较轻，可以在24～48小时内逐渐降压；病情重伴有急性肺水肿的患者在初始1小时内平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，2～6小时内降至/～mmHg，24～48小时内使血压逐渐降至正常[,]。
6.7 高血压伴肾脏疾病
要点6G
慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为/90mmHg(Ⅰ，A)，有白蛋白尿者为/80mmHg(Ⅱa，B)。
建议18～60岁的CKD合并高血压患者在≥/90mmHg时启动药物降压治疗(Ⅰ，A)。
CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI(Ⅱa)或ARB(Ⅱb)，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用(Ⅰ，A)[,]。
6.7.1 高血压和肾脏疾病的关系
高血压和肾脏病密切相关，互为病因和加重因素。各种CKD导致的高血压，称之为肾性高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。我国非透析CKD患者高血压患病率为67.3%～71.2%[,]，而透析患者中高血压患病率高达91.7%[]。
6.7.2 CKD患者的降压目标
CKD合并高血压患者SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg时开始药物降压治疗。降压治疗的靶目标在白蛋白尿30mg/d时为/90mmHg，在白蛋白尿30～mg/d或更高时为/80mmHg，60岁以上的患者可适当放宽降压目标。
蛋白尿是CKD患者肾功能减退及CVD疾病和CVD死亡的危险因素，本指南对存在蛋白尿的患者推荐更严格的/80mmHg的降压目标。
6.7.3 CKD患者的降压药物应用原则
ACEI/ARB、CCB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。
ACEI/ARB不但具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后[,]。初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。
二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB都可以应用，其肾脏保护能力主要依赖其降压作用。
GFR30ml·min-1·1.73m-2(CKD1～3期)患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR30ml·min-1·1.73m-2(CKD4～5期)患者可用襻利尿剂。利尿剂应低剂量，利尿过快可导致血容量不足，出现低血压或GFR下降。醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾功能恶化和发生高钾血症的风险[]。
β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α，β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。
其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。
6.7.4 终末期肾病透析患者(CKD5期)的降压治疗
部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联用。血液透析患者使用RAS抑制剂应监测血钾和肌酐水平。要避免在透析血容量骤减阶段使用降压药，以免发生严重的低血压。降压药物剂量需考虑到血流动力学变化以及透析对药物的清除情况而调整。透析前或诊室测量的血压并不能很好反映透析患者的平均血压，推荐患者家庭血压测量。透析患者血压变异不易过大。透析后SBP理想靶目标为～mmHg[]。
6.8 高血压合并糖尿病
要点6H
建议糖尿病患者的降压目标为/80mmHg(Ⅱa，B)。
SBP在～mmHg或者DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。
血压≥/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗(Ⅰ，A)。
首先考虑使用ACEI或ARB[,]；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础(Ⅰ，A)。
高血压常合并糖代谢异常。我国门诊高血压患者中24.3%合并糖尿病[]，糖尿病合并高血压可使患者心脑血管事件的风险显著增加，而降压治疗与糖尿病合并高血压患者的全因死亡率及心脑血管疾病等其他临床转归的改善显著相关[,]。
6.8.1 降压治疗的目标
糖尿病合并高血压患者SBP每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。终点事件发生率最低组的DBP为82.6mmHg[]。建议糖尿病患者的降压目标为/80mmHg，老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值/90mmHg。
6.8.2 药物的选择和应用
SBP在～mmHg或者DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压≥/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB[,,]；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础，加用利尿剂、或二氢吡啶类CCB，合并心绞痛可加用β受体阻滞剂。糖尿病合并高尿酸血症的患者慎用利尿剂。反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。因此如需应用利尿剂和β受体阻滞剂时宜小剂量使用。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用α受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或2种以上药物的联合治疗。
6.9 代谢综合征
我国18岁以上人群的患病率自2年(13.8%)至9年(18.2%)逐年增高[]。患病率随年龄递增，至60～69岁达高峰[]。
6.9.1 诊断标准
具备以下3项或以上即可作出诊断：(1)腹型肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm；(2)血压增高：血压≥/85mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者；(3)血脂异常：空腹甘油三酯≥1.7mmol/L，空腹HDL-C1.04mmol/L，或确诊血脂异常并药物治疗者；(4)高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L，和(或)已确诊为糖尿病并治疗者。在代谢综合征各组分中，我国患者以合并高血压最为常见(65.4%)，其次为血脂异常(男性高脂血症53.6%，女性低HDL-C血症49.4%)[,]。
6.9.2 治疗原则和方法
(1)风险和治疗原则：
中国人群研究显示，与非代谢综合征患者相比，代谢综合征患者10年心血管病风险增加1.85倍，缺血性和出血性脑卒中的风险分别增加2.41和1.63倍。代谢综合征类型中以腹型肥胖合并高血压及低HDL-C者的心血管风险最高(增加5.25倍)，如在上述组合基础上合并高血糖，则其脑血管病的发生风险增加16.58倍[,,,]。本病治疗原则为早期干预，综合达标，以减少心血管风险及预防心、脑、肾等靶器官损害。
(2)生活方式干预：
如健康膳食和合理运动甚为重要和有效。国内社区人群研究显示，适当增加运动可降低代谢综合征风险10%～20%[]。
(3)降压药物的应用：
推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。
6.10 外周动脉疾病的降压治疗
要点6I
下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在/90mmHg。
CCB、ACEI或ARB，应首先选用，选择性β1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病(PAD)并非禁忌，利尿剂一般不推荐应用。
PAD是系统性动脉粥样硬化的常见表现。国外流行病学调查显示，其在普通人群中的患病率为3%～10%，在70岁以上老年人中为15%～20%[,]。我国普通人群中的患病率为2%～4%，60岁以上人群中高达16.4%，在合并高血压、糖尿病和代谢综合征等危险因素的患者中则更高[]。约半数PAD患者存在高血压，并增加心血管事件和死亡风险[]。
下肢PAD伴高血压的患者血压应控制在/90mmHg。降压达标不仅可降低此类患者心脑血管事件的发生率，而且也能减缓病变的进程，降低患者的截肢率[,]。降压过程中患肢血流可能有所下降，多数患者均可耐受。
药物选择：CCB和RAS抑制剂如ACEI或ARB，在降低血压的同时也能改善病变血管的内皮功能，应首先选用[,]。选择性β1受体阻滞剂治疗PAD合并高血压有效，一般并不会增加病变血管的阻力，对冠心病事件有一定的预防作用，因此并非禁忌。利尿剂减少血容量，增加血液黏滞度，一般不推荐应用。
6.11 难治性高血压
要点6J
确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。
要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
推荐选择常规剂量的RAS抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。
6.11.1 难治性高血压的定义和原因筛查
在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后，诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压(resistanthypertension，RH)。其患病率不详，我国尚无确切的流行病学数据。
确定患者是否属于RH常需配合采用诊室外血压测量(家庭血压测量及动态血压监测)，以排除白大衣血压效应以及假性高血压。
要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素[,]：(1)较常见的原因是患者治疗依从性差(未坚持服药)；(2)降压药物选择使用不当(药物组合不合理、使用药物剂量不足)；(3)应用了拮抗降压的药物，包括口服避孕药、环孢素、促红细胞生成素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗抑郁药，可卡因及某些中药(如甘草、麻黄)等；(4)其他影响因素有：不良生活方式、肥胖、容量负荷过重(利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全)；或某些并存疾病状况，如糖尿病、血脂异常、慢性疼痛以及长期失眠、焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因；(5)排除上述因素后，应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。
6.11.2 处理原则[,,,]
(1)推荐患者转至高血压专业医生处就诊。RH的诊断应由有资质的高血压专科医生确定。
(2)提倡进行诊室外血压测量(家庭血压及动态血压)，与患者有效沟通。
