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主持
医院刘兴斌教授
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嘉宾
医院医院张冬医院孔洪教授
Part
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张冬颖：SGLT2i重塑HFrEF药物治疗新模式
一、目前心衰患者医疗负担较重
目前，全球范围内心衰患病率在不断增加。过去15年间，我国心衰的患病率增加了44%，心衰患者数量达一千多万，带来了沉重的疾病负担和社会负担。心衰作为心脏病最后的战场，其治疗药物也在不断发展，从20世纪70年代以前，心衰常规治疗是“强心、利尿、扩血管”，虽然能一定程度缓解症状，但并不能阻断病情进一步发展，也无法显著降低死亡率。在80年代以后，心衰药物发展到神经内分泌抑制剂时代，常用药物包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，一系列研究证实了这些药物可显著降低心衰患者死亡率，改善远期预后。然而即便如此，心衰患者人群的整体预后仍较差，患者的病死率和再住院率均较高。近年来，随着SGLT2i的相关循证证据的进一步充实，SGLT2i打开了心衰治疗的新格局，心衰管理进入一个新的时代。
二、SGLT2i开启心衰治疗的新格局
DAPA-HF研究
DAPA-HF研究是首个在HFrEF人群中评估SGLT2i对心衰预后影响的研究。该研究纳入例LVEF≤40％、伴或不伴2型糖尿病的患者，在标准治疗基础上，随机接受达格列净10mg或安慰剂治疗，主要终点是心血管死亡、因心衰入院或因心衰紧急就诊构成的复合终点，次要终点包括心血管死亡、心衰住院、首次或再次住院或心血管死亡总数、KCCQ评分、肾功能恶化的复合事件，以及全因死亡。平均随访18.2个月。其中基线数据显示，研究中超半数患者为非糖尿病患者。
主要终点结果显示，与安慰剂相比，达格列净治疗HFrEF患者28天即可降低复合终点（心血管死亡或心衰恶化）风险49%，18个月降低26%，同时也提示了达格列净越早使用获益越早。
次要终点结果显示，HFrEF患者接受达格列净治疗能降低全因死亡风险17%，并且较安慰剂而言，达格列净改善HFrEF症状更好。此外，达格列净组患者肾小球滤过率（eGFR）持续下降≥50%，终末期肾病，或肾病死亡和对照组相似。
而在安全性方面，达格列净治疗HFrEF不增加重要不良事件风险，并且感染相关的不良事件也较少。
心衰治疗药物的临床作用机制汇总
DAPA-HF研究结果的发布取得了阶段性胜利，SGLT2i也跻身心衰管理基石药物，形成新四联治疗，即ARNI、SGLT2i、β受体阻滞剂、MRA。此外，心衰领域的三项研究，EMPHASIS-HF、PARADIGM-HF和DAPA-HF的交叉分析显示，与传统治疗相比，SGLT2i与ARNI、β受体阻滞剂、MRA组成的新四联综合治疗使主要复合终点事件风险降低62%，并且新四联综合基石治疗心衰患者无事件生存时间长达8.3年。
三、SGLT2i改写HFrEF管理模式
1、SGLT2i达格列净“三重机制”实现心脏获益优化容量管理SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管处SGLT2抑制原尿中钠离子和葡萄糖的重吸收，使钠离子和葡萄糖的排泄增多，引发渗透性利尿，主要减少组织间液容量。通过渗透性利钠利尿作用可以消除水钠潴留，使循环容量下降，心脏前负荷减低。改善心肌能量代谢SGLT2i可使能量代谢的底物从碳水化合物转为脂质，下调胰岛素/胰高血糖素比例，促进肝脏脂肪酸向β-HB转化，心肌细胞β-HB氧化增加，部分恢复葡萄糖氧化，产生更多ATP。延缓心脏重构SGLT2i阻断Na＋/H＋交换器，从而减少细胞质钠和钙，改善心肌肥大、损伤和纤维化，提供心脏保护作用。
2、HFrEF治疗常规用药顺序存在不足，新排序方案有助于尽早改善症状和预后
常规用药顺序方案存在不足
药物老：洋地黄等药物使用历史长，不再是基石药物。硬性剂量达标：目标剂量在减少心血管死亡风险上仅中等有效，而且患者多数仅达到次目标剂量。完成联合用药方案耗时长。患者用药依从差性。可接受度差。新的用药排序原则所有药物均能起效，且作用效果相互独立。低起始剂量药物即可起效，可进一步降低患病率和死亡率。在基础用药方案上添加新药的疗效，优于增加原有基础药物剂量。新的药物启用顺序可以改善用药安全性和患者耐受性。由于新方案里的药物都能在30天内起效，因此，新的用药排序原则涉及的药物都应在4周内启用。之所以采用新的用药排序方案，是因为β阻滞剂可减少心衰猝死；而SGLT2i有助于减少心衰住院，缓解短期心衰恶化风险。此外，使用时需注意，患者接受步骤一之后的1-2周内，应开始使用沙库巴曲缬沙坦。若患者收缩压mmHg，需谨慎评估低血压耐受性，先使用ARB，如疗效不足换为ARNI。患者接受步骤二后的1-2周内，应开始使用MRA。若血钾正常，肾功能不全程度不严重，ARNI及SGLT2i可改善肾功能和血钾稳态，从而增加MRA耐受性。而关于SGLT2i是否会受到MRA的影响，一项研究分析了DAPA-HF研究中的数据，并根据是否使用MRA分组分析，DAPA-HF研究的例患者中，例使用MRA。主要终点是患者心血管死亡或心衰恶化的复合终点。结果显示，无论是否使用MRA，心血管事件终点无显著差异，提示达格列净可先于MAR的使用。基于以上循证证据，年2月，SGLT2i达格列净在中国正式获批，用于治疗伴或不伴2型糖尿病的射血分数降低型的成人心衰患者（NYHAII-IV级），以降低心血管死亡和因心衰住院风险。自此，心衰管理开启了一个新纪元。
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孔洪：扬帆起航—开辟糖尿病患者心衰预防之路
一、关口前移，早期预防是延缓心衰进展，改善结局的关键阶段过去15年间，我国心衰的患病率增加了44%，病死率也较高，5年死亡率达到了42.3％，患者生存率甚至与常见的恶性肿瘤相当。此外，心衰患者的再住院风险也较高，随住院次数增加，死亡率也显著增加。因此，仅治疗心衰患者并不能阻止心衰后备*向心衰进展，而应
