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作者：赫卫宁1，张晨君2
单位：1.上医院全科医学科；2.上医院心内科
提要
舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)是以舒张功能异常为特征而左心室射血分数正常的心力衰竭。临床上DHF十分常见，由于舒张功能评价方法复杂，缺乏统一的诊断标准,其治疗主要基于病理生理、临床经验和小样本的临床研究，现有治疗心力衰竭的多数药物对DHF无效，所以处理此类心力衰竭对临床医生是一个挑战。本文就DHF的研究进展作一综述。
1定义
自年Dougherty等[1]首次报道了一组左心室收缩功能正常的充血性心力衰竭的患者后，Kessle[2]在年首先提出舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)这一概念，用来描述一组具有下列特征的慢性心力衰竭患者：左心室向心性重构、正常的左心室舒张容积、左心室舒张特性异常。自此，单纯心室舒张功能障碍所导致的心力衰竭或DHF就成为基础和临床研究的热点。传统的充血性心力衰竭的定义仅适用于收缩性心力衰竭(systolicheartfailure,SHF)，早先认为单纯DHF是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室充盈异常和充盈压的升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征[3-4]，近年的研究表明，DHF并非收缩功能完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常[5]，因此，年，美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)在《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》中，心力衰竭定义根据射血分数（ejectionfraction,EF）值将心力衰竭分为射血分数保存[6]采用“射血分数正常的心力衰竭”(HFNEF)替代了“舒张性心力衰竭(DHF)”的概念。美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA心力衰竭新指南指出，根据EF值将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭，即射血分数减低的心力衰竭（HFwithreducedEF，HfrEF）和射血分数保存的心力衰竭，即（HFwithpreservedEF，HFpEF）。其中HFrEF指EF≤40%，而HFpEF指EF≥50%，后者有两种亚型：临界心力衰竭（a），即EF≥41%～49%；改善了的心力衰竭（b），即EF＞40%。HFpEF和HfrEF自此便成为了新指南的指定表述形式。
2流行病学
临床研究发现，DHF可占全部心力衰竭的40%～70%[7]，并且与传统的HFrEF有着相近的发病率、死亡率和再入院率[8]。DHF发病多见于老年患者，女性居多，常合并肥胖、原发性高血压（高血压）、糖尿病、心房颤动、贫血、慢性阻塞性肺病等多种疾病[9]。近期中国心力衰竭患者注册登记研究（China-HF）发现，中国心力衰竭患者的年龄要低于欧美及日本等发达国家（平均年龄均70岁），入院时超声心动图结果提示，超过一半因心力衰竭而入院的患者无收缩功能受损或收缩功能轻微障碍[10]，这就要求我们需更加注重HFpEF患者的诊断及治疗。
3病理生理
DHF的典型的病理生理特点是左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）正常、左心室舒张末期压力（leftventricleenddiastolicpressure,LVEDP）增高、心肌扭转松解延迟和左心室抽吸作用减少［11]。其病理生理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化)，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心力衰竭。新近的研究证实，DHF并非单纯舒张功能障碍，较低的纵向收缩功能储备是其收缩力降低的典型特征［12]，即本病可与收缩功能障碍同时出现，也可单独存在。DHF与SHF最根本的不同是对于损伤和压力的重构不同，SHF表现为心室肌的肥大，伴随着肥大心肌细胞的伸张及细胞外基质的重构，造成心腔扩大。相反的，DHF经历的是心肌细胞的纤维化，这就导致了心肌僵硬度的增加而不是心腔的扩大。临床上多项研究显示心室-动脉偶联硬化、心脏储备功能受限、多种炎性因子、肺动脉高压和右心功能不全、肾功能不全、腹部脏器功能失调等因素都会影响心肌的舒张活动[13]。
4诊断标准
HFpEF的诊断较SHF更为困难，因为这些患者表现的气促、乏力、下肢浮肿等并不是心力衰竭的特异性表现，在临床实践中往往需要排除更多其他疾病之后才能确诊。几年来新的生物标志物对HFpEF的诊断提供了可靠而有用的参考，如反映室壁张力的脑钠肽（BNP）、B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和ST2、反映心肌纤维化的指标Ⅰ型前胶原氨基端肽（PⅠNP）、Ⅲ型前胶原氨基端肽（PⅢNP）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、半乳糖凝集素-3（galectin-3）等。目前常用的几种诊断标准包括：
4.1欧洲标准
年由欧洲心脏学会提出，对HFpEF的诊断必须同时具备以下3个条件：（1）慢性心力衰竭的症状或体征；（2）正常或轻度减低的左心室收缩功能和心室腔大小正常（LVEF＞45%和左心室舒张末内径正常或左心室舒张末容积正常）；（3）异常的左心室松弛、充盈和舒张期僵硬度[14]。
4.2美国标准
美国心脏病学会和美国心脏病协会标准[15]对于LVEF正常的心力衰竭的诊断通常基于患者有典型的心力衰竭的症状和体征，而超声心动图显示LVEF正常，并排除瓣膜异常。然而，对于这些诊断标准仍然存在争议：（1）单凭症状和体征有时难以明确是否存在心力衰竭；（2）不同的诊断标准中左心室射血分数的下限有差异，尚无统一的标准；（3）由于舒张功能的评估较为复杂，Zile等[19]研究认为舒张功能的测定主要是确认DHF的诊断，而不是依靠它来建立诊断。
4.3中国标准
中国心力衰竭诊断和治疗最新指南[16]指出对DHF的诊断应充分考虑下列情况：（1）有典型心力衰竭症状和体征；（2）LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大；（3）有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；（4）超声心动图检查无瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润型）心肌病等[17-18]。
本病的LVEF标准尚未统一。LVEF在41%～49%被称为临界HFpEF，其人群特征、治疗及预后均与HFpEF类似，这提示将LVEF＞50%作为临床诊断标准可能更好。此外，有的患者既往出现过LVEF下降至40%，其临床预后与LVEF持续性保留的患者可能也不同。
5治疗
DHF的治疗包括减肥、戒烟、控制饮食、限制饮酒和适当运动等改变生活方式的治疗；也包括应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β-受体阻断药等药物的治疗。一系列大型临床研究（CHARM-Preserved,I-Preserve,J-DHF等研究）均未能证实对HFrEF有效的药物如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β-受体阻断药等可改善HFpEF患者的预后和降低病死率[19-21]。目前各国指南、共识的治疗建议针对HFpEF的症状、合并疾病及危险因素，应采用综合性、经验性治疗。
5.1积极控制血压
合并高血压的患者血压控制应低于/80mmHg（1mmHg=0.kPa），5大类降压药均可应用，优选β受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。
5.2降低左心室充盈压
由于循环血量与左心室充盈压密切相关，因此，使用利尿药消除液体潴留和水肿可缓解肺淤血，改善心功能。同时，适当选用硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物，也可降低左心室充盈压。但要注意DHF患者多为老年人，对前负荷非常敏感，过度降低前负荷很可能导致低血压发生[22]。
5.3控制和治疗其他基础疾病和并发症
控制慢性心房颤动患者的心室率。如有可能，转复并维持窦性心律可能有益。积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。
5.4血运重建治疗
心肌缺血可以损害心室的舒张功能，患者如出现心肌缺血症状或经证实存在心肌缺血，可考虑冠状动脉血运重建术。
5.5运动训练
有研究证实运动训练可以改善HFpEF的症状，提高运动量和生活质量。
5.6其他可能治疗
他汀类药物、伊伐布雷定、脑啡肽酶抑制剂治疗能使心室舒张功能得到改善，但是否能够适应临床需求，还需要更多的实验数据支持。如同时有HFpREF，以治疗HFpREF为主。
6影响治疗效果及预后因素
Hernandez等[23]研究显示，在LVEF45%的心力衰竭患者中，病因是影响其再住院或死亡的因素；中国心力衰竭患者注册登记研究（China-HF）[10]显示：感染是促使心力衰竭患者住院的主要诱因，其次为劳累过度或应激反应（指因情绪激动、饱食及外伤等原因），有25.9%的患者存在2种或2种以上心力衰竭诱因。此外，心肌缺血（30.1%）是引起新发心里衰竭的主要原因，而在高血压引起的心力衰竭中有74.5%为新发心力衰竭。该研究还首次从流行病学角度报道了低钠血症在我国住院心力衰竭患者的比例为14.8%，所以低钠血症作为影响心力衰竭患者预后的主要因素之一，应当引起临床医师的广泛
