北京中科医院曝光 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5154115.html徐琦老师“药理巧记”专题考研人，今天你努力了吗？
心力衰竭的概念
心力衰竭（heartfailure，HF）是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使新排血量不能满足机体代谢的需要，导致器官、组织血液灌溉不足，同时出现循环和（或）肺循环淤血的表现。
01
心力衰竭的病理生理学
想要彻彻底底弄清楚、弄明白治疗心力衰竭的药物，就必须搞懂心力衰竭病理生理的恶性循环！
1.心肌功能变化：心力衰竭是各种心脏疾病导致的心机受损，表现为左心、右心或全心功能的障碍。大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心输出量减少，射血分数明显下降，组织器官灌流不足，收缩性心力衰竭患者对正性肌力药物反应良好。
2.心脏结构变化：心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌细胞过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变从而引发心肌肥大、心肌细胞凋亡、心肌组织发生重构，表现为心肌肥厚、心腔扩大、心室收缩功能和舒张功能障碍。
02
心力衰竭时的神经内分泌变化
心力衰竭时的神经内分泌变化
心功能障碍时全身性神经-体液调节系统会发生一系列变化
1.交感神经系统的激活：
心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。这些变化早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：
心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期具有一定的代偿作用，长期的RAAS激活，使得全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮，从而导致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重心力衰竭，RAAS的激活可以促进多种生长因子基因的表达、促进细胞生长、促原癌基因的表达及增加细胞外基质的合成等作用，从而进一步引起心肌肥厚、心室重构。
心室重构（ventricularremodeling,VR）指各种损伤使心脏原来存在的物质和心脏形态学发生变化，是机体的一种适应性反应，是病变修复和心室整体代偿及继发的病理生理反应过程，若致病因素长期存在且短时间内不能消除，例如长期的交感神经兴奋、RAAS系统的长期激活，均会使原本为I类的胶原纤维蛋白转变为IV类胶原纤维蛋白，I类收缩能力强，IV类收缩能力极弱。
治疗原则
既然心力衰竭会同时激动交感神经系统和RAAS，并使这两大系统恶性循环，那么治疗的首要目的，就是用药物打断这两大恶性循环！
03
治疗心力衰竭药物的分类
治疗心衰药物的分类
阻断交感神经恶性循环药：
β受体阻断剂（美托洛尔）
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：
血管紧张素I转化酶抑制药——卡托普利
血管紧张素II受体拮抗药——缬沙坦
利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等
正性肌力药：洋地黄类（地高辛）
血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯
那么如何使用这些药物呢？医学生们应该都听过一句顺口溜：端坐位、腿下垂、强力利尿打吗啡那么治疗心力衰竭真的就这么容易嘛？
抗心衰药物的使用方法
首先，想要治疗心力衰竭，首要的任务是区分该患者目前状态是急性心衰还是慢性心衰。如果是急性心衰！那万万不可以使用β受体阻断剂！因为β受体阻断剂具有强大的负性肌力作用，只要用上药，病人就一命呜呼了！
那么什么时候使用β受体阻滞剂呢？
只有当患者病情稳定，能够耐受的情况下，我们可以使用最小剂量的β受体阻滞剂，后逐步加量。因为从长远来看，β受体阻滞剂可以阻断交感神经系统，抑制心室重构！从长远效益来看！β受体阻滞剂不可或缺！
所以：只要是非急性心衰的情况下、没有禁忌症的情况下，均应使用β受体阻断剂、RASS阻断剂和利尿剂！因为这三种药物，完全可以阻断心力衰竭的恶性循环！
慢性心力衰竭的治疗就是要打断恶性循环！改善长远预后！
这就是慢性心力衰竭治疗的黄金三角！
抗心力衰竭药物的干货总结
药物
适应症
禁忌症
呋塞米
排钾利尿剂
为强利尿剂
急性心力衰竭首选
低钾血症
氢氯噻嗪
排钾利尿剂
中度利尿剂
治疗轻度心衰
的首选
高尿酸血症、
低钾血症；
痛风、高血脂禁用
螺内酯
保钾利尿剂
为弱利尿剂
慢性心力衰竭
长期
首选
打断
RASS
恶性循环
副作用是高钾血症
卡托普利（ACEI）
依那普利
各种普利
慢性心力衰竭
长期
首选
打断
RASS
恶性循环
低血压、肾功能一过性恶化、高血压、干咳、血管水肿。
禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、
血肌酐μmol、
血钾＞5.5mmol、
妊娠妇女、ACEI过敏
β受体阻滞剂
普萘洛尔
美托洛尔
各种洛尔
所有病情稳定无禁忌症的非急性心衰患者均应使用打断交感系统恶性循环
禁忌症：急性心衰、
支气管痉挛疾病、
严重心动过缓、
二度及二度以上房室传导阻滞、
严重周围血管疾病、
重度急性心衰
03
实战演练
.60A男性。60岁。因一年来反复发生夜间阵发性呼吸困难，2个月来心悸、气短、不能平卧、尿少、下肢水肿来院，3年前患广泛前壁心肌梗死。入院查体：T36.7、P67次/分，BP/65mmHg，半卧位、颈静脉充盈，双肺底均可闻及湿性啰音，心界扩大，心律不齐、心率98次/分，心音强弱不等，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（++）该患者治疗中，不宜选用的药物是（）
A.洋地黄
B.华法林
C.β受体阻断剂
D.血管紧张素转化酶抑制剂
解析：本题直接秒杀，该患者目前半卧位来院，慢性心力衰竭急性发作，属于急性心力衰竭！直接选C！因为急性心力衰竭时不可使用β受体阻断剂！
.95A一个心衰患者检验结果：血WBC12.4、中性粒细胞82%、ALT42U/L，血Crμmol/L，TC4.21mmol/L，LDL-C2.96mmol/L,
Na+mmol/L，血糖6.5mmol/L。根据上述结果，患者应调整的治疗药物中，不恰当的是（）
A.增加ACEI
B.改用袢利尿剂
C.增加抗生素
D.增加他汀类
解析：该题目罗里吧嗦一堆字母符号，我们依旧可以直接秒杀Cr＞禁用ACEI！（哎！那有的同学就会说了题目中是呀！亲爱的同学们千万不要读死书！！！！）
真题演练
.47A利尿剂治疗心功能不全的作用是通过
（）
A.排钠排水
B.提高心肌收缩力
C.增加心排血量
D.减轻水肿
E.降低动脉压
.62A男性，52岁，扩张型心肌病16年，呼吸困难，活动受限，下肢水肿4年，来院检查。查体：血压90/60，心率96次/分，心律齐，双肺底多数湿罗音，左心室舒张末期内径69mm，LVEF31%，尿蛋白微量，肾小球滤过率25mlmin。此时对患者最适合的药物是（）
A.卡托普利+呋塞米+美托洛尔
B.卡托普利+氢氯噻嗪+硝酸酯
C.缬沙坦钾+呋塞米+螺内酯
D.缬沙坦钾+美托洛尔+硝酸酯
04
往期解析
.72下列哪种抗心律失常药无属于IA类？
A.利多卡因
B.吡二丙胺
C.普罗帕酮
D.美西律
E.胺碘酮
解析：利多卡因属于IB类、普罗帕酮属于IC类、美西律我们可以理解为口服的利多卡因属于IB类、胺碘酮属于C类。本题答案只能选B。
.82预激综合征伴快速房颤颤动首选：
A.利多卡因
B.苯妥英钠
C.维拉帕米
D.胺碘酮
E.溴苄胺
解析：根据上期的干活总结，我们可以秒杀该题！预激伴房颤可以选用的药物是：胺碘酮和普罗帕酮，本题选项中没有普罗帕酮，首选胺碘酮，故本题选D。
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