国医大师阮士怡运用育心保脉理论辨治心力衰 [复制链接]

谢盈彧，方子寒，李渊芳，张*平.国医大师阮士怡运用育心保脉理论辨治心力衰竭经验[J].中国中西医结合杂志，，30（11）：-

阮士怡教医院的奠基者，中西医结合领域的开拓者，是我国第二届国医大师，国家中医药管理局第一批中医药传承博士后合作导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。阮教授从事临床、教学、科研工作70余年，擅长应用中医药治疗心脑血管疾病、老年性疾病和其他内科的疑难危重疾病。

心力衰竭作为多种心脏疾病发展的终末阶段，主要表现为心脏结构及功能的异常，使心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，导致心排血量减少，不足以满足机体组织细胞代谢需要；同时出现静脉回流受阻、静脉循环淤血，引发血液动力学、神经体液系统变化，从而引起一系列症状和体征的临床综合表现。中医学虽无关于心力衰竭作为独立疾病的论述，然对其病因、症状、体征则早有记载，多指心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸、不能平卧，呕吐痰涎，水肿、尿少为主要表现的诸类疾病，散见于“心悸”“心痹”“心咳”“支饮”“肺胀”“心水”“喘脱”等病。

1阮士怡教授对心力衰竭的病机认识变化

阮士怡教授在长期诊治心力衰竭的过程中，对其病机的认识共历经两个阶段。第一阶段，阮教授早年认为心力衰竭主要影响血液循环系统和水电解质代谢。心主血脉，心气亏虚，无力鼓动血液在脉管里运行，则周身血行不畅而生瘀血，“血不利则为水”，故可进一步产生水湿痰饮，临床见水肿、小便不利等证，水湿、痰饮、瘀血等病理产物上犯上焦清阳之位，阻碍气化，则见心悸、喘息加重等症状。即以心气亏虚为本，痰浊、水饮、瘀血等病理产物停聚为标。基于此种认识，阮教授创立了“软坚涤痰强心”法，在强心复气化的基础上，祛除病理产物，与西医强心、利尿、扩张血管的治法相近。

第二阶段，阮教授逐渐认识到强心仅是暂时恢复了心胸之气化，改善了临床症状，并未从根本上解决心血管系统老化衰退的问题，且药物久服有透支心脏储备的弊端，故病情多见反复。因此从病机上回归“治病必求于本”的理念，重视心之本体和心之功用，提出“心-脾-肾”三脏一体观，突出脾、肾二脏亏虚对心血管系统老化的重要影响，心力衰竭病位在心但并不局限于心，用以阐释心力衰竭的发生。《医述》云：“心主脉，爪甲不华，则心力衰竭矣。”心主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主、生命之主宰。心受脾、肾二脏共同生化血液，使之循行于经脉之间。肾为先天之本，有资助其他四脏之功，故“五脏六腑之阳，非此不能发，五脏六腑之阴，非此不能滋”；脾为后天之本，化生水谷精微以养四脏，所谓“中央土以灌四旁”。先后天之本的盛衰决定了人体各个脏器的盛衰，脾肾一亏，心必受累，表现为心气亏虚，运血无力，若再逢外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等因素，则心脏不胜其力而功能衰减，进一步产生痰浊、水饮、瘀血等病理产物的停蓄，加重心脏负荷，出现为喘息、心悸、水肿等临床表现，治疗不及时可危及生命。可见脾肾亏虚是心气亏损的始动因素，亦是贯穿于心力衰竭全过程的重要病机。

综合以上两阶段认识，阮士怡教授提出“育心保脉”理论，认为心力衰竭的治疗当以养心之体、助心之力、强心之用结合保脉、通脉之法调治，以求心安脉畅。

2“育心保脉”理论内涵

“育”有养育、培育之意，“育心”不应局限于“养心”，其兼具养心与使心生发、生长之意；是集养心体、助心力、强心用于一体，既滋养心之气血，又助心之生发，强心之功能，以恢复“心主血脉、主藏神”正常功用，使心生血、运血、摄脉有序，血行脉中，脉为心之体，血为心之用，脉畅血和则心神皆安。育心之法是针对心脏本身功能，通过提高心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力，改善心肌能量代谢，减少细胞凋亡和坏死，维持细胞结构，改善心肌舒缩功能和心室重构，使心脏“泵”功能正常发挥。

“保”即保护、抚育，旨在保护脉道的同时又激发血管新生。“保脉”包括益肾健脾保护血管内皮的“保脉”之法和软坚散结祛除痰瘀互结之象的“通脉”之法，以期达到通过益肾健脾药物来培补先后天之本，达到充沛心气，减缓心血管衰老，促进血管内膜修复，保护脉道；通过软坚散结药物减少脂质沉积，保证血脉畅达，以维持血管结构完整性和功能正常化。

3“育心保脉”治疗心力衰竭

3.1益气养阴培心气——育心之体心气亏虚乃心力衰竭发病之本。心气是推动和调控心脏搏动及血液运行的主要动力，心气充沛，则血脉充盈流畅、心体得养；心气不足，则心搏无力、血液运行失畅，运血无权，无以濡养五脏及四肢百骸。心力衰竭作为多种心脏疾病终末期表现，病程日久，久病多虚，更易耗伤心气。阮教授尤其强调心气的充足，常用*参、黄芪、麦冬、五味子作为益气养阴之选，调整气机，气足则血旺而运行有力，以育心之本体。*参、黄芪补中益气之品，能改善血流动力学，改善心脏收缩功能和舒张功能，提高钙瞬变峰值、缩短回落时间。麦冬可补心气、养心阴、清心热，又兼除烦安神之效，减轻心脏负荷，加强心肌收缩力，显著提高耐缺氧能力，增加冠脉血流量和心输出量。五味子益气生津，降低心肌细胞线粒体通透性，抑制由血管紧张素Ⅱ诱导的心肌成纤维细胞增殖。

3.2温通心肾通心阳——助心之力《素问·六节藏象论》指出：“心者，生之本……为阳中之太阳”。心居上焦，性属阳脏，主阳气而温煦，心阳鼓动以温通周身血脉，血液充沛，阳气养神，则神旺而聪慧精明。肾阳为“命门之火”，《难经》云“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”，有温养腑脏的作用。肾阳为先天之阳，心阳为后天之阳，二者共同温煦人体，互生互用，通达血脉经络。肾阳不足，可损后天心阳，以致失于温煦、推动、激发之力。心阳虚损，无力推动血脉运行，导致先天肾系血供不足而无法得到后天阳气的补给。治疗需温通心肾，以助心之力。阮教授常用附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、薤白。其中附子上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，能够有效改善射血分数，缓解心力衰竭；淫羊藿、巴戟天是常用温补肾阳药对，补肾壮阳，鼓舞心阳，可通过抑制心肌细胞凋亡，改善左心室功能、逆转心室重构。桂枝温通心脉，补助心阳，促阳气化生，改善心脉系统的整体功能。薤白作用与桂枝相似，但更长于散壅解郁，同时有通阳辛散的特点，以期达到通心阳、消胸中痰滞的作用。

3.3涤痰利水保心体——强心之用痰饮停聚是心力衰竭发病之病理基础，水湿泛滥肌肤是心力衰竭患者的外在表现。心力衰竭患者心之本体受损，心脉气机不畅使血脉不行，津液水湿不化而阻滞血络，脉道不通则水湿津液停聚，水液上凌心肺则引发咳喘，水液外溢肢体肌肤腠理则发为水肿。另一方面，心气虚衰可侵犯人体阳气，日久伤及脾肾之阳，终致胸阳不振，不能温通机体血脉，阳虚不能运化水液而形成痰饮，痰浊内结于胸中，痰湿瘀浊窃踞胸中阳位，壅痹心阳，进而出现气短、胸中满闷不舒等症状。痰浊易阻碍人体阳气，加重病情发展，如此形成恶性循环。《血证论》曰：“血积既久，其水乃成”，提示脉中血行不畅，日久形成血瘀，最终也可导致组织内积水形成。

故治疗时采用“涤痰利水强心”之法，改善心力衰竭症状。阮教授常用泽泻、茯苓、防己利水以消肿，加栝蒌化胸中痰瘀，加香加皮、葶苈子利湿强心。药理学研究表明，利水类药物可改善水钠潴留状态，去邪实以顾护心阴。栝蒌化胸中痰瘀，使胸阳得以舒展，且能滋养心肌细胞、提高心肌抗缺血缺氧的能力。香加皮、葶苈子利水消肿。香加皮中含有多种强心苷类成分，能提高心肌收缩力和左心室收缩压，所含杠柳毒苷，具有强心、利尿、消肿作用，可用于对抗心力衰竭。葶苈子具有洋地黄样强心苷和利尿作用，可增加心脏输出量、减轻心脏负荷，葶苈子提取物可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统统过度激活而防止心室重构。

3.4益肾健脾——保脉体《医学衷中参西录》记载：“心者，血脉循环之枢机也。”心血是“心主血脉”发挥正常功能的物质基础，脉道是气血运行的通路，血脉畅通是心主血的保证。阮教授认为血和脉充，则心脉、心血互为体用。故在治疗需要通畅血脉，保护血管结构和功能。慢性心力衰竭患者常兼夹其他疾病，人体各个脏腑功能均有不同程度的降低，尤以脾肾明显。脾虚可致精微不布，脾为湿困，运化不利，水饮内停，上凌于心肺而发为喘满；脾虚亦可导致气滞，瘀滞化而为火，由此灼津为痰，影响气机升降。张景岳云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”，提示肾为水火之宅，内寄元阴元阳，肾阳不足，心阳亦衰，血脉失于温煦，运行不利，心失所养，发为疾病；同时肾阳虚，不能制水，水气上泛，形成水饮凌心。总之，脾肾亏虚，使气不化精，精不化气，气血运行失常，酿生痰瘀，痰瘀互结，阻滞心络。因此宜通过益肾健脾来固护正气，起到扶正治本的效果，保护脉体，使脉道畅达，心脉得养。

阮教授常用肉苁蓉、桑寄生、淫羊藿、补骨脂和绞股蓝、茯苓、白术等益肾健脾。补肾类药物可以降低血脂，保护血管内皮细胞，对于防止和减轻血管硬化和衰老有较好的作用。肉苁蓉可以提高超氧化物歧化酶活性，抑制平滑肌细胞增殖，降低过氧化脂质含量，发挥抗动脉粥样硬化和抗氧化的作用。桑寄生、淫羊藿、补骨脂能促进血管内皮的增殖、生长和迁移，诱导新血管生成，增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，增强抗氧化能力，延缓衰老，增加心肌收缩力，滋养心肌细胞，从而减轻心力衰竭症状。

3.5软坚散结——通脉道心力衰竭机体气机失调，气不化津导致津液停聚，进而凝结成痰饮，阻滞脉道，使血行减慢，日久积而为血瘀；心失所养，心体受损，心主血脉的功能受限，血液运行迟缓，壅塞脉道，聚而成瘀。由此痰瘀为患，痹阻脉络，并相互影响，胶着缠绵难愈，最终导致人体气机阻滞，气血津液代谢失调，脏腑功能减退。此外，瘀血、痰饮均为阴邪，易伤阳气，脉中痰淤停滞日久使阳气愈虚，机体易受外邪侵袭，进一步损伤正气，使病情加重。痰瘀结聚、日久不化是心力衰竭发病的重要病理基础。阮教授常用软坚散结之品如鳖甲、夏枯草、海藻、石菖蒲、荷叶等药以祛痰化瘀通脉。鳖甲咸寒，能攻坚，又不损气，取其软坚散结以消痰瘀。夏枯草可消肿散结，防止脉中积滞；海藻可消痰软坚，其活性物质具有抗血小板聚集、降低血脂作用，对于改善微循环、保护心肌等有积极作用；石菖蒲、荷叶可保护血管的内皮细胞，抗氧化和抗衰老，减轻心肌细胞损伤的作用。诸药共用，具有化瘀涤痰、通络护脉之功，可减轻或消除脉中停滞的有形实邪，顾护血管内膜的作用。

4医案举隅

李某，男，53岁，年7月2日初诊。主诉：胸闷间断发作1年余，近3日加重。现病史：患者年于天津中医院，诊断为冠心病、急性冠脉综合症、心功能Ⅲ级，经住院治疗后症状缓解。3个月前无明显诱因出现胸闷，间断发作，时有心前区疼痛，医院，查NT-ProBNP：pg/mL。诊断为心力衰竭，予对症支持治疗，心力衰竭症状缓解出院。未规律服药。近3日患者胸闷憋气加重，伴活动后喘息、气短，双下肢轻微水肿，夜间平卧时憋醒；偶有心前区隐痛及腰酸背痛，乏力，盗汗，健忘，心烦；纳可，夜寐欠安，二便调；舌淡白，苔白腻，脉沉细。血压：/88mmHg，心率：62次/分。辅助检查：心脏彩色多普勒（-06-26）示：左心房前后径45mm，左心室舒张期内径63mm，右房内径46mm，EF41%；左心增大，左室收缩功能减低。冠状动脉CT（-07-01）示：左前降支、左回旋支、右冠状动脉、后降支多发混合性斑块，伴管腔节段性狭窄。查NT-ProBNP：pg/mL。西医诊断为：冠心病，心力衰竭。中医诊断为：心力衰竭病，心气亏虚、痰浊闭阻证。处方：*参15g黄芪15g麦冬10g桂枝6g白芍30g附子10g葶苈子20g防己20g茯苓15g炒白术10g绞股蓝6g。14剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。加用西药：培哚普利片4mg，每日1次；比索洛尔2.5mg，每日1次；螺内酯片20mg，每日2次；氢氯噻嗪片25mg，每日2次；伊伐布雷定7.5mg，每日2次。

二诊（-07-16）：患者喘息、气短、憋气明显改善；仍有夜间憋醒，近1个月内出现一过性心前区隐痛2次，可自行缓解；盗汗，乏力，心烦；纳可，寐安，二便调，舌红，舌根部苔腻，脉沉细。血压：/92mmHg，心率：72次/分。处方：黄芪15g麦冬10g白芍30g丹参30g刺五加15g红景天10g葶苈子20g防己20g茯苓15g绞股蓝6g鳖甲（先煎）30g夏枯草15g海藻10g。14剂，煎服方法同前。停服西药。

三诊（-07-30）：患者憋闷、喘息感明显好转；未发心前区隐痛；夜间未出现憋醒；汗出减少。纳可，寐欠安，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉细。血压：/90mmHg，心率：68次/分。NT-ProBNP：pg/mL。处方：黄芪15g*参20g玉竹20g丹参30g白芍30g刺五加15g葶苈子20g茯苓15g绞股蓝6g桑寄生10g淫羊藿15g砂仁6g。14剂，水煎服方法同前。半年后随诊，患者诉偶发心前区不适，不影响日常生活，无胸闷，无憋气，无不良心血管事件发生。

按语：心力衰竭是不同病因引起器质性心血管病的主要综合征，阮教授根据《中国心力衰竭诊断与治疗指南》采取“ACEI、β受体阻滞剂、利尿”治疗方案，同时加用促进心肌能量代谢的药物。本案病属心力衰竭病，诊为心阴阳两虚，痰浊闭阻心脉，乃虚实夹杂、本虚标实之证。心气心阳不足，不能推动营血及津液运行，致使津液凝聚成痰，盘踞心胸，阻滞脉络；心之阴血亏虚，脉道失于濡养，故而滞塞不利。一诊予以益气养阴，温通心阳，涤痰强心之法，重在恢复心之气化，舒展心胸气机，祛除盘踞之病理产物，达到强心之功。方中*参、黄芪益气养阴，培补心气，以达养心育心之意；附子、桂枝温通心阳复气化，助心气以行血脉；佐以麦冬、白芍养阴血，葶苈子、防己、茯苓泻胸中之水邪，标本兼顾，重在复气化以“强心”；绞股蓝、白术健脾化痰祛湿，健运中焦，以防痰饮化生，使清利血脉，固本清源。二诊时患者心气心阳渐复，胸中水邪亦减，故喘息、憋闷明显改善，但仍有夜间憋醒，且心前区隐痛2次，盗汗，乏力，心烦。治当原法进退，于前方去附子、桂枝、炒白术之温燥，以免耗伤阴血，加丹参、刺五加、红景天加强活血之力，用鳖甲、夏枯草、海藻软坚散结之品，以祛痰化瘀通脉，缓解疼痛症状。三诊时患者诸症均有好转，故前方去防己、鳖甲、夏枯草、海藻、等祛邪之品，减缓强心之力和软坚散结之功；选用玉竹、丹参、桑寄生、淫羊藿、茯苓、绞股蓝、砂仁等药保护脉体。玉竹、丹参乃玉丹荣心丸之意，其中有效成分丹参酮ⅡA可以改善心肌纤维化，玉竹总苷可明显改善心肌舒缩功能，保护受损心肌细胞，延缓心肌重构有良好的作用。桑寄生、淫羊藿、茯苓、绞股蓝、砂仁益肾健脾以固护正气，可起到扶正治本的效果，保护脉体，使脉道畅达，心脉得养。患者病情控制平稳，全方以育心之体、保脉之功，巩固疗效，以图缓效。

5小结

心力衰竭是一种常见而难治的心血管疾病，发病机制复杂，病程长，病势缠绵，临床治疗难度大。国医大师阮士怡教授深入探究心力衰竭的病因病机，根据疾病病理过程，认识到心力衰竭病位在心，为本虚标实之证，以脏腑亏虚尤其是心之本体失养，心、脾、肾三脏的亏虚为本，以痰浊、瘀血、水饮等病理产物的停聚为标，脉道受损。提出“育心保脉”理论辨治本病，为慢性心力衰竭的治疗提供了新思路。

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