文
羽
血液为什么是红色？正如我们所知，是因为红细胞的缘故。那红细胞为什么是红色？是因为红细胞内部含有可以运输氧气和二氧化碳的血红蛋白的缘故。
多种因素所致机体内红细胞/血红蛋白的含量不足就是老百姓和医生口中常说的贫血了，轻症者常伴有：皮肤苍白，头脑昏沉；乏力、耳鸣、头晕、食欲不振等，缺氧严重时可导致肝、肾、心等多脏器功能障碍。
一个6月大的宝宝，一个吃奶的娃儿，正是一家人的手中宝，心头肉，皮肤发苍（贫血）两月，血红蛋白剩下正常值的一半…贫血这么久，为何不求医问药？以至落入如此险境？
01病因难觅(入院第一周)
患儿，男，6月，以面苍2月余，咳嗽1天入院；两月前家长发现患儿面色苍，平时偶有吐奶，量一般，无血丝及咖啡样液体，无发热、咳嗽、闷喘，无抽搐、面青、无呕血、便血、鼻出血，无白陶土样大便，无茶色尿等，未治疗。
半月前面苍较前加重，医院血常规提示血红蛋白58g/L，予“蛋白琥珀酸铁口服液”治疗，效果欠佳，2天前复查血常规提示血红蛋白55g/L，门诊拟以“营养性贫血”收治入院，家长拒绝。
1天前患儿无明显诱因出现咳嗽，干咳，无痰，无发热、闷喘等，再次入院，自发病来，患儿精神稍差，吃奶欠佳，睡眠不实，二便正常。
入院查体：T：36.4℃；P：次/分；R：28次/分；W:6.4Kg。神志清楚，反应欠佳，躯干四肢皮肤无黄染，无皮疹，溃疡及出血点，头面部及躯干部可见色素脱失斑(皮肤黏膜出现比正常肤色浅的斑块，病因为局部黑色素细胞缺失或受到破坏所致）直径约3-4mm，皮肤弹性正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大，面苍黄，甲床，口唇，睑结膜苍白，口唇无干燥，口周无发绀，口腔黏膜光滑，咽充血，颈软，呼吸节律规整，双肺检查、心脏、腹部（肝脾）、肌力、神经系统检查阴性。
院前CBC检查
病例特点
贫血性疾病实验诊断常以红细胞生成不足（IDA、MA），造血功能障碍（SA、AA）,丢失及破坏过多（急慢性失血、红细胞膜酶障障碍、自身免疫性因素）依次展开；6月患儿，重度贫血，慢性病程，HbRBC进行性下降，近日合并咳嗽体征，查体见咽充血（考虑与感染性因素相关）。
贫血病因分析：
1.无呕血、便血，咯血，无急慢性失血史；
2.前期铁剂治疗无效(IDA？)；
3.无肝脾肿大、无黄染（RBC破坏过多因素所致HAAIHA？）；
4.补充完善形态学检查、骨髓活检、EPO、红细胞渗透脆性试验、酶缺陷、异常血红蛋白等试验检查协诊。
▲FE代谢、叶酸、维生素B12检查示：血清铁偏低，维生素B12明显升高
▲骨髓细胞学/活检/L-MDS、AA抗原检测：粒系、红系增生活跃可见巨幼样变，红系占5.5%；活检及CD34+细胞占比未见明显异常
▲直接/间接抗人球蛋白试验：阴性
红细胞渗透脆性试验：阴性
红细胞膜、酶缺陷：阴性
相关位点FISH检测：阴性
▲EPO检测：正常
▲血生化检查示：TB 轻度升高（隐性黄疸/亚临床黄疸）
TP、C3偏低；高钾血症
CREA/UREA/UA/Cysc升高（肾功能损害）
▲尿沉渣结果显示：WBC/RBC明显增多合并蛋白尿
▲淋巴细胞亚群13项提示：CD3+4+\CD3+8+\CD16+56+T细胞绝对数值减低（免疫功能紊乱）
▲甲功三项检查：正常（甲减可致内分泌源性贫血）
▲血型鉴定/不规则抗体筛查：BRH+/阴性
▲贫血诊断试验路径（图源：第八版实验诊断学）
VitB12升高之谜？
结合病史特点，先天性、遗传性造血功能障碍成为初筛重点，从实验诊断数据来看，常见的营养性贫血筛查：血清FE偏低，MCV/MCH/MCHC未提示异常，叶酸检测正常，仅有的VitB12升高又与骨髓象中粒、红两系列巨幼样变相驳；
脆性试验、酶缺陷的检查的阴性结果排除了红细胞膜酶缺陷所致RBC破坏过多引起的贫血；无论是查体中的肝、脾无肿大，还是生化胆红素检测中仅有的轻度升高，又不具备溶血性贫血的典型表现；
红细胞生成障碍、造血原料不足、红细胞破坏过多这三大类疾病筛查中并未查见对诊断有明确帮助的阳性结果，现有的几项异常结果：尿常规+VitB12+肾功能异常表现与贫血之间会有什么关系？
迟来的报告！
8月9日，与家长沟通建议完善遗传代谢病筛查，家属拒绝
8月11日复查肾功
▲CREA/UREA/UA/Cysc合并血钾升高
心电图示：窦性心律，TI、aVL低平、倒置，补充诊断：心肌损害
再次询问病史：患儿家长诉既往查遗传代谢病筛查有异常，出示患儿检查报告单
▲遗传代谢病筛查提示（.03.20）：丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值轻度增高，建议完善尿气象质谱及血同型半胱氨酸，鉴别是否为甲基丙二酸血症。
▲复查血、尿串联质谱遗传代谢性疾病检查（.08.11）：符合甲基丙二酸血症疾病表现。
甲基丙二酸血症
甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）为我国发病率最高的有机酸血症，目前多数MMA患儿在新生儿阶段就已被发现并获得良好的干预治疗，但部分晚发型或直接以脏器衰竭为首发症状的MMA，临床医师仍缺乏足够的认识，尤其存在脏器衰竭的危重型MMA，常由于病情急骤、受累器官多而造成严重危害，甚至危及生命。
根据血Hcy水平，可将MMA分为合并型与单纯型。根据酶缺陷的类型又可分为甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷及其辅酶钴胺素代谢障碍，前者主要包括变位酶完全缺陷（mut0）及变位酶部分缺陷（mut-），二者均不合并Hcy水平增高，为单纯型MMA，同时对维生素B12 治疗效果欠佳。后者包括cblA- Ｇ、cbl ＪcblX[2]，其中cblC、cblD、cblF、cblJ 及cblX缺陷时表现为MMA合并同型半胱氨酸血症。
由于甲基丙二酸是异亮氨酸、缬氨酸、甲硫酸等多种氨基酸及奇数链脂肪酸分解代谢途径中的中间产物，正常情况下在甲基丙二酰辅酶A变位酶及其辅酶钴胺素作用下转换成琥珀酸，参与三羧酸循环，一旦出现变位酶缺陷或其辅酶钴胺素代谢障碍将导致甲基丙二酸、丙酸等代谢产物大量体内堆积，引起神经、血液、肾脏、肝脏等多脏器损伤情况。
补充甲基丙二酸血症诊断，除前期，告病重，吸氧、纠正贫血，抗感染(阿糖腺苷、头孢呋辛），干扰素雾化治疗外，请内分泌科院内会诊后，补充左卡尼丁针1g静滴，VitBmg肌注对因治疗。
（MMA治疗，主要是通过补充维生素B12、左卡尼汀加速中间代谢产物转换从而改善临床症状，合并Hcy水平增高者给予甜菜碱治疗，对于维生素B12无效的单纯型MMA患儿主要是通过饮食控制天然蛋白摄入总量而减缓疾病进展。）
▲入院第一周患儿体温变化
呼吸困难-转往ICU
8月11日18时，心电监护下，心率波动于-次/分，呼吸波动在30-70次/分，查体：36.4℃，可见点头呼吸及吸气三凹症，心率增快（次/分），鼻导管吸氧下呼吸（66次/分），呼吸困难明显，转重症监护室继续治疗。
8月11日18时25分，ICU入科血气分析：
pH:7.34；PCO2:32mmHg；
PO2:59mmHg；Na+:mmol/L；
K+:4.8mmol/L；Ca2+:1.24mmol/L；
GLU
.7mmol/L；Lac:1.9mmol/L；
Hct:15%；HCO3-:17.3mmol/L；
TCO2:18.3mmol/L；BE:-8.5mmol/L；
SO28%；THbc:47g/L
(失代偿性代谢性酸中毒并呼吸性酸中毒，氧分压降低，血钠低）
8月11日19:00，输注0.5U去白红悬
8月12日00时30分
pH:7.34；PCO2:41mmHg；
PO2:mmHg；Na+：mmol/L；
K+：4.4mmol/L；Ca2+：1.23mmol/L；
GLU:4.4mmol/L；Lac:0.4mmol/L；
Hct：20%；HCO3-：22.1mmol/L；
TCO2:23.4mmol/L；BE:-3.7mmol/L；
SO2:%；THbc:62g/L
(代谢性酸中毒，血钠低）
8月12日09时50分
pH:7.32；PCO2:40mmHg；
PO2:mmHg；Na+：mmol/L；
K+:4.7mmol/L；Ca2+:1.22mmol/L；
GLU.3mmol/L；Lac:1.7mmol/L；
Hct:21%；HCO3-:20.6mmol/L；
TCO2:21.8mmol/L；BE:-5.1mmol/L；
SO2:%；THbc:65g/L
(代谢性酸中毒，予碳酸氢钠纠酸，下调NCPAP氧浓度）
当日体温波动于（36.7℃~37.4℃），闷喘，阵发性咳嗽，NCPAP（无创经鼻持续气道正压通气）血氧饱和度波动在96%~97%，心率（-次/分）可见点头呼吸及吸气三凹症。
02肺部感染多器官衰竭(入院第二周)
▲第二周患儿体温波动于36.5℃~38℃，血压（45-64）/(87-94)mmHg
▲8月13日同型半胱氨酸结果回报显示：umol/L,补充诊断，甲基丙二酸血症伴高同型半胱氨酸血症
▲低蛋白血症（全身水肿）
▲肾功能损害
8月16日尝试停CPAP（经皮测氧饱和96%~98%），改鼻导管吸氧
8月16日23时34分，患儿突发抽搐，双眼上翻，口吐泡沫，口唇发绀，四肢肌张力增高，持续3分钟左右。
▲肺部感染
8月17日00时17分听诊肺部可闻及湿啰音及痰鸣音，听诊心率次/分，胸片所见：双肺淡斑片影，双隔面欠清，心胸比约0.62，气管插管末端约达T3椎体下缘。（双肺渗出性病变）
8月17日01时17分CPAP供氧下，呼吸仍促，64次/分，呼吸表浅，面唇发绀，经皮氧（70%~90%），征得家长同意后，接呼吸机机械通气。
冠脉发育异常？-心力衰竭
8月17日05时59分急查心脏超声
印象：右心轻大，室间隔及左室后壁增厚，运动幅度减低，左心室左侧异常血流束（二尖瓣前叶裂？冠状动脉起源异常？）；左侧冠状动脉分支区见数个管腔样结构（冠脉发育异常？）；左心收缩功能减低，射血分数：44%。
▲PCT
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(8月17日)3.ng/mL
(8月24日)1.ng/mL
(8月29日)5.ng/mL
8月17日09时52分,药学科会诊后，抗感染方案调整为美罗培南+利奈唑烷
“感染超级细菌”
痰培养
（两种阴性杆菌生长）
肺炎克雷伯（CRKP株）
嗜麦芽窄食单胞菌
▲细菌上机鉴定药敏报告
03命悬一线(入院第三、四周)难以纠正的贫血
▲患儿病程中RBC/Hb/HCT变化情况
▲第三、四周患儿体温/血压/液体出入量变化情况
虽经强心、补充蛋白、输血、抗感染、免疫支持、机械通气，纠正酸碱失衡、基础病治疗后，患儿呼吸心率血压仍不稳定。
9月5日20时00分
治疗30天，患儿仍病情危重，合并多脏器损害，家长了解病情及预后并床旁探视，要求放弃治疗，告知放弃治疗后患儿随时可能死亡，家长表示了解。
我用了五个晚上，试图从55页的病历之后推演、还原整个疾病发生、发展的过程，假如我只是做一辈子试验的话，可能永远也不会知道，代谢性疾病会是引起贫血的诱因，追求疾病本源应是每一位医务人员一生的追求和使命。
此外，我的脑海里还不断浮现起一百多年前的一张照片，为人父母没有不疼爱自己孩子的，如果这种信念不够坚定，文中的半岁幼儿可能连半岁都活不过，举全家之力四处求医问药，既然不舍，为何又抗拒医治？既然不忍，为何又多次隐瞒？
医学人文的回归，绝不单单是医务人员诊疗的回归，更是和谐医患关系的回归，也应该是整个社会尊医、重医价值体系的回归。
[1]胡亚美江载芳.诸福棠实用儿科学(第7版)(上下)(精)[M].人民卫生出版社,.
[2]尚红,王兰兰.实验诊断学[M].人民卫生出版社,.
[3]刘敏,崔利丹,王琪.儿童危重型甲基丙二酸血症临床特点及基因分析[J].临床儿科杂志,,():-.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：徐少卿审校：陈雪礼
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