中科白癜风医院爱心捐助 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_3934.html这是一例老年高血压性心脏病、心功能不全患者，诊断明确，治疗合理有效，是心力衰竭新金三角治疗成功的典型案例，值得推广。尤其是该例患者血压较高，是沙库巴曲缬沙坦增量滴定的绝好验证。点评专家付晚教医院心内科副主任医师，从事内科临床工作十余年，擅长于冠心病、高血压、糖尿病、风心病、先心病的诊治，尤其擅长于代谢综合征的预防、诊断和治疗。
ARNI在高血压所致心衰患者中的作用
中国心力衰竭诊断和治疗指南明确指出，高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。对于存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在/80mmHg以下。然而在临床实践中，应用高剂量降压药仍不能获取满意降压的患者不在少数。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是近年来心衰领域的突破性进展，其问世进一步降低了心衰患者的硬终点——心血管死亡及因心衰住院等风险，与β受体阻滞剂、螺内酯、一起组成了心衰治疗的“新金三角”，成为了患者的更优选择。
随着研究进展，ARNI对高血压的治疗作用也被逐渐探索。目前ARNI——沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）可针对脑啡肽酶和血管紧张素AT1受体发挥双重作用，对心血管具有潜在协同保护作用。
已有研究[1]提示，亚洲高血压患者应用沙库巴曲缬沙坦可有效降低舒张压、收缩压和脉压，其还可较缬沙坦更显著降低患者平均坐位舒张压[2]。
ARNI的双重作用机制使其能发挥较缬沙坦更明显的降压作用。国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南指出，对于高血压人群，沙库巴曲缬沙坦可替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于高血压人群中射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗。
由于此部分患者基线血压较高，在应用沙库巴曲缬沙坦时，更需要注意将药物滴定到最大可耐受剂量，以发挥充足的降压、改善心脏重构作用。
足剂量滴定ARNI，
高血压性心脏病患者获新生
病例
（本病医院冯坤、何川医生提供）冯坤医生
★病例资料
▎基本情况：患者，男，61岁。因“发现血压升高10余年，活动后心累、气促1年”入院。
▎现病史：入院前10余前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，医院诊断为“高血压病3级”，最高血压/mmHg，予以“氨氯地平、依那普利”口服，后因患者咳嗽剧烈，将“依那普利”改为“厄贝沙坦氢氯噻嗪”，具体用量不详，未规律服药，未正规监测血压。
入院前1年起，患者于活动后出现心累、气促，无心悸、胸痛，无黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。于当地门诊随诊，诊断“心衰”，予以口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪mgqd，美托洛尔缓释片47.5mgqd，螺内酯20mgqd”治疗，仍有活动后气促，无双下肢水肿。现为进一步诊治收入院。
▎既往史及个人史：否认冠心病、高脂血症、糖尿病等病史。吸烟30余年。
▎体格检查：体温36.6℃，脉搏77次/分，呼吸22次/分，BP/78mmHg。平卧位，颈静脉无充盈怒张，双肺未闻及明显啰音，心尖搏动弥散，位于左锁骨中线平第五肋间外1.5厘米，心界向左扩大，主动脉瓣听诊区闻及2/6级舒张期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。肝浊音界无扩大，双下肢不肿。
★辅助检查
▎实验室检查：尿酸μmol/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/mL。余未见明显异常。
▎心电图：窦性心律、左心肥大、ST-T改变、不完全性左束支传导阻滞。
▎心超：左房、左室增大，左室壁肥厚，左室壁搏动幅度弥漫性降低，主动脉硬化，升主动脉增宽，主动脉瓣返流（轻度），左室收缩功能降低，左室舒张功能降低。
图1超声心动图检查结果：左房、左室明显增大、左室肥厚、左房前后径46mm、左室舒末内径59mm、室间隔舒末厚度13mm。
图2超声心动图检查结果：左室收缩功能降低；RT-3D：左室舒张末容积（EDV）mL、左室收缩末容积（ESV）89mL、左室射血分数（LVEF）37%。
▎斑点追踪超声心动图提示：心肌功能受损、应变能力减退、左室收缩不同步。
图3斑点追踪超声心动图检查结果：左室整体纵向应变能力降低（GS=-11.7%）
图4斑点追踪超声心动图检查结果：左室收缩不同步（电机械离散指数PSD=ms）
▎冠状动脉造影：未见明显异常。
▎多巴酚丁胺负荷超声心动图：负荷状态下心肌纵向应变能力进一步降低。
▎心肌声学造影：未见明显心肌病表现。
▎入院诊断：高血压病3级极高危组、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅱ级、高尿酸血症。
★诊疗过程
①初步诊治方案：在平稳控制血压的同时，应用逆转心室重构、改善心功能药物，给予如下治疗方案，患者症状好转后出院。
表患者初始治疗方案
沙库巴曲缬沙坦
mgbid
螺内酯
20mgqd
琥珀酸美托洛尔
47.5mgqd
②随访过程。出院后，在启动初始治疗2周后，将沙库巴曲缬沙坦滴定至mgbid，琥珀酸美托洛尔滴定至47.5mgbid，随访至今7个月，患者心率、血压平稳，活动后心累症状逐渐缓解，能从事一般体力劳动。复查心超示左房、左室较前回缩（左房前后径40mm、左室舒末内径50mm、室间隔舒末厚度13mm），EDVml，ESV64ml，LVEF51%。斑点追踪超声心动图提示，左室心肌应变、同步性较前改善。
图5复查超声心动图检查结果：左室收缩功能改善；RT-3D：EDV：ml，ESV：55ml，EF：55%。
图6复查斑点追踪超声心动图结果：左室纵向应变改善（GS=-14.6%）
图7复查斑点追踪超声心动图结果：左室同步性较治疗前改善（电机械离散指数PSD=85.1ms）
③病例体会：该患者是一名典型高血压性心脏病、心功能不全患者，由于特殊的双重作用机制，患者应用沙库巴曲缬沙坦后，血压保持平稳，临床症状改善。超声心动图提示左室容积减小、LVEF升高，左室形态重构改善。斑点追踪超声心动图提示心肌应变能力改善、左室壁运动同步性改善，提示左室电机械活动重构改善。对于高血压合并心力衰竭患者，ARNI已成为心衰治疗的新金三角之一，作为药物治疗的基石，为患者带来平稳降压、逆转重构、改善心功能等多重获益。
图8.ARNI用药前后斑点追踪超声心动图对比
★专家点评
付晚教授对本病例做出如下点评：
该患者为61岁老年男性，长期吸烟史，高血压病史十多年，患者服药依从性不好，因此造成血压控制不佳，最高血压达/mmHg，心电图提示左心室高电压、左束支传导阻滞、ST-T改变，心脏彩超以及心动图提示左心室及主动脉重构改变，心脏收缩和舒张功能受损，冠状动脉造影未见异常，结合病史，符合高血压性心脏病、心功能不全诊断。
正确诊断后及时调整了药物治疗方案，依据循证证据及最新指南推荐，使用沙库巴曲缬沙坦，琥珀酸美托洛尔，初始阶段适量，并在患者能够耐受的情况下滴定到最大剂量，观察半年，患者症状改善，彩超复查心脏重构明显改善，心脏缩小，射血分数提高。
该病例诊断明确，治疗合理有效，是心力衰竭新金三角治疗成功的典型案例，值得推广，尤其是该患者血压较高，是沙库巴曲缬沙坦增量滴定的绝好验证。
参考文献：1.KarioK,SunN,ChiangF‐T,etal.EfficacyandsafetyofLCZ,afirst‐in‐classangiotensinreceptorneprilysininhibitor,inAsianpatientswithhypertension:arandomized,double‐blind,placebo‐controlledstudy.Hypertension,4,63:‐.
2.RuilopeLM,DukatA,BohmM,etal.Blood‐pressurereductionwithLCZ,anoveldual‐actinginhibitoroftheangiotensinIIreceptorandneprilysin:arandomised,double‐blind,placebo‐controlled,active
