临床医生不满足于当前心衰治疗效果，更优抗心衰方案助力再降患者住院率和死亡率！
点评专家丨医院李自成教授
来源
医学界心血管频道
点评专家
李自成教授
李自成教授，医院心内科主任医师，医学博士，博士研究生导师。任广东省胸痛中心协会副理事长，广东省健康管理学会副主任委员，广东省医学会心血管病分会常委，广东省医师协会心血管内科医师分会常委，广东省医学会心脏起搏与电生理分会常委，广东省中西医结合学会介入性心脏病分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会理事。
新型抗心衰方案带来全新突破
心力衰竭（心衰）是长期以来困扰医生及患者的公共健康问题，尽管在过去的30年间，心衰诊疗的窘境已经得到了明显改善，但随着我国人口老龄化、环境风险因素增加等问题的凸显，摆在中国医务人员面前的心衰防治工作仍是一个巨大的挑战。
心衰治疗目前未能改善的现状包括缓解症状、避免住院或再住院及预防过早死亡等，临床治疗手段也从“强心、利尿、扩血管”药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用器械治疗，但随着血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市，新型慢性心衰药物或为心衰治疗带来全新突破——进一步降低患者心衰住院及死亡率。
全球首个ARNI药物——沙库巴曲缬沙坦钠片，已被证实与依那普利相比能够更有效地降低慢性射血分数下降心衰（HFrEF）患者的死亡风险及住院率，并被年欧洲心脏病学会（ESC）指南、年美国心脏病学学会（ACC）心力衰竭指南列入对HFrEF患者治疗的I类推荐，以进一步提高患者生存率。因此越来越多学者提出，沙库巴曲缬沙坦钠片的出现，可帮助临床医生实现进一步提高心衰治疗结果和预后改善水平的目标，为患者提供更优化的治疗方案。
沙库巴曲缬沙坦钠片，
显著改善患者症状及心功能
病例
（此病例医院郭施勉主任医师提供）
★病例介绍
患者男，60岁，主诉拟“间断胸闷，气促半年，加重三天”入院治疗。
患者3天前无明显诱因下出现胸闷、气促，晚间端坐位，腹胀、纳差、活动耐量差，无胸痛、无发热、无头晕，入院后诊断为冠心病、心力衰竭。半年前患者曾突发胸闷、气促，晚间高枕卧位，伴咳嗽、咳痰、活动耐量差，无胸痛。当时冠脉CT示：前降支近中段重度狭窄70%，左回旋支近中段中重度狭窄，右侧冠脉近中段中重度狭窄（钙化斑块影响狭窄评估率）；心脏彩超左室（LV）60mm，射血分数（EF）37%，诊为冠心病--缺血性心肌病，予以抗栓、调脂、强心、利尿治疗。患者既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，长期服用贝那普利片，血压控制在-/80-90mmHg。否认烟酒史。
此次入院，患者查血压/80mmHg、心率次/分；胸腔无积液，心脏左下扩大，两肺底可闻及干湿性啰音；无下肢水肿；无颈静脉怒张。辅助检查示：N端前脑钠肽（NT-proBNP）.2pg/ml；心脏彩超示EF37%；胸片示双肺无明显异常，心影向左明显增大。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、缺血性心肌病、慢性心衰（NYHA分级IV级）、高血压病3级（很高危）。
图1：患者首次入院心脏彩超结果
表1：此次入院药物治疗方案
备注：患者半年前使用常规强心利尿药物效果不理想，所以此次入院使用了沙库巴曲缬沙坦钠片
患者半年后复诊，未见日常活动胸闷气促症状，无咳嗽咳痰及夜间阵发性呼吸困难；血压/74mmHg,心率90次/分；心肺听诊正常；双下肢无水肿；心脏彩超示EF59%，LV53mm，NT-proBNP.3pg/ml。
图2：患者半年后复查心脏彩超结果
表2：半年后患者复查并调整治疗方案，停用强心、利尿等药物
表3：患者治疗前后指标变化一览
★病例点评
李自成教授对此总结，该病例检查全面，缺血性心肌病、心功能不全的诊断明确：男性患者活动后气促、胸闷半年、加重3天入院；查冠脉CTA示冠脉三支病变；入院时血压/80mmHg；NT-proBNPpg/ml；心电图示心率次/分、完全性右束支传导阻滞；心脏超声示升主动脉扩张、左室扩大、LV62mm、EF37%；胸片示双肺无异常、心影向左明显扩大。
用药方面，患者常规强心、利尿治疗效果不佳，EF40%（37%），符合沙库巴曲颉沙坦钠片的临床应用适应证；经沙库巴曲缬沙坦钠片等治疗后疗效满意：6个月复查LV53mm、EF59%。李教授认可其是一例治疗成功的案例。
以下几点值得肯定：
患者既往长期口服低剂量贝那普利片，入院时查血压/80mmHg，因此沙库巴曲缬沙坦钠片起始50mgbid是适宜的。
慢性充血性心力衰竭患者应用醛固酮拮抗剂通常为小剂量，该病例中螺内酯20mgqd的剂量较为适合。
同时，李教授分析病例后给出了几点建议：
沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid起始，观察2～4周后如果血压能耐受，建议可逐步加量至mgbid，使患者心脏最大获益；
该患者可行冠脉造影检查，若结果显示冠脉狭窄在90%以上，可考虑血运重建治疗；
该患者为缺血性心肌病心功能不全，建议予以抗心肌缺血治疗；
高血压病合并冠心病患者，特别是冠脉多支病变患者合并糖代谢异常高达60%～80%，故推荐该患者入院后行相关检查加以排除。
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