年伊始，美国心脏病学会（ACC）更新了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者管理的专家共识决策途径，指南推荐的药物治疗（GDMT）包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、利尿剂等，详见图1。本文主要介绍血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、伊伐布雷定和钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的临床使用要点。
图1新诊断的症状性HFrEF患者，启动GDMT的流程备注：绿色为I类推荐，黄色为II类推荐。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
在血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂中，ARNI是优选的药物，目前可用的药物是沙库巴曲缬沙坦。
1.沙库巴曲缬沙坦的适应证
沙库巴曲缬沙坦的使用指征包括：
（1）HFrEF（EF≤40%）；
（2）NYHAII–IV级心衰；
（3）与其他GDMT联合使用，代替ACEI或ARB治疗心衰。尽管ARNI研究中纳入的NYHAIV级慢性HFrEF患者人数有限，但沙库巴曲缬沙坦仍然适用于这一高危人群。同时，沙库巴曲缬沙坦在更严重的HFrEF患者中的作用仍在探索中。2.沙库巴曲缬沙坦的剂量表1沙库巴曲缬沙坦的起始剂量和目标剂量对于中度肾功能损害患者（eGFR≥30ml/min/1.73m2且60ml/min/1.73m2），起始ARNI治疗时无需调整剂量；严重肾功能损害（eGFR30ml/min/1.73m2）的患者，起始剂量应减少至24/26mgbid。表2特定人群的剂量调整3.禁用和慎用情况
禁忌证包括：
?在使用ACEI的36小时内；
?有血管性水肿病史（有或无ACEI/ARB）；
?妊娠；
?哺乳期（无数据）；
?严重肝功能不全（Child-PughC）；
?糖尿病患者同时使用阿利吉仑；
?已知对ARB或ARNI过敏。
存在以下情况，慎用沙库巴曲缬沙坦：
?肾功能不全：
?轻、中度（eGFR30-59mL/min/1.73m2）：无需调整起始剂量；
?严重?（eGFR30mL/min/1.73m2）：起始剂量减少至24/26mgbid；如果能够耐受，每2-4周剂量增加1倍，达到97/mgbid的目标维持剂量；
?肝功能不全：
?轻度（Child-PughA）：无需调整起始剂量；
?中度（Child-PughB）:起始剂量减少至24/26mgbid；如果能够耐受，每2-4周剂量增加1倍，达到97/mgbid的目标维持剂量；
?肾动脉狭窄；
?收缩压mmHg；
?容量减少。与ACEI/ARB相比，沙库巴曲缬沙坦对血压的影响更明显。因此对于处于临界血压（例如，收缩压≤mmHg）的患者，建议谨慎使用和随访。4.其他应用要点使用ARNI治疗可能会升高BNP水平，但不影响NT-proBNP水平。考虑到血管性水肿风险，ARNI不能与ACEI联合使用。从ACEI转换为ARNI时，应严格遵守36小时的洗脱期，以避免血管性水肿，从ARB转换为ARNI时不需要延迟。在其他情况稳定的非充血患者中，经验性的适度减少袢利尿剂的使用可以减弱沙库巴曲缬沙坦的作用。一个常见的问题是在开始ARNI治疗之前是否必须强制使用醛固酮拮抗剂。目前尚没有数据表明，启动ARNI之前必须使用醛固酮拮抗剂。因此，如果患者没有使用醛固酮拮抗剂，不应延迟开始ARNI治疗。临床试验的最新数据和临床经验表明，未经ACEI/ARB治疗而直接启动ARNI是一种安全有效的策略。对于符合ARNI适应证但未经ACEI/ARB治疗的患者直接使用ARNI。同时，需对患者进行密切随访和持续评估，包括血压、电解质和肾功能，
