心力衰竭
思考：
考点一：心力衰竭的症状和体征（诊断）：左心衰与右心衰
右心衰竭症状和体征？？
上腔静脉淤血？？
》头痛、头晕
》颈静脉怒张（体征）
右心衰竭
临床表现
以体循环淤血（上、下腔静脉淤血）为主要表现
（1）症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起的食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的表现。
（2）体征：
水肿：下垂性对称性水肿，双下肢水肿；
颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰的主要体征；肝颈静脉回流征阳性更具有特征性；
肝大：（肋弓下＞1cm，剑突下＞3cm）常伴压痛
心脏体征：心尖搏动向左移动，心尖上翘，剑突下搏动，右心奔马律。
考点汇集
颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰的主要体征；肝颈静脉回流征阳性更具有特征性；
右心奔马律。
捋一捋
考点汇集
病史：肺心病、二尖瓣狭窄
思考：
左心衰竭症状和体征？？
肺淤血
左心衰症状
呼吸困难
①劳力性呼吸困难—最早
②夜间阵发性呼吸困难
③端坐呼吸
》咳嗽、咯痰--白色浆液性泡沫样痰
》急性肺水肿（粉红色泡沫状痰）
》咯血—大咯血
肺淤血 双肺底湿啰音
左心衰竭体征
心脏体征：
》心脏扩大
》心尖搏动向左下移动
》交替脉
体征：双肺底湿啰音
心尖区舒张期奔马律
例题
单纯左心衰竭的典型体征是
A.下垂性对称性水肿
B.肝颈静脉回流征阳性
C.双肺底闻及湿啰音
D.胸腔积液
E.颈静脉怒张
『正确答案』C『答案解析』单纯左心衰竭的典型体征是肺淤血，急性肺水肿的表现所以选C。
最有助于提示患者左心衰竭的体征是
A.舒张早期奔马律
B.心尖部第一心音增强
C.开瓣音
D.心包叩击音
E.主动脉瓣第二心音亢进
『正确答案』A『答案解析』左心衰竭的体征双肺底湿啰音、舒张早期奔马律。
捋一捋
考点汇集
高血压、AMI
思考：当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状？？？
例题
左心衰竭患者合并右心衰竭后，可能减轻左心衰竭时的临床表现的是
A.恶心
B.喘憋
C.肝肿大
D.颈静脉充盈
E.下肢水肿
『正确答案』B『答案解析』左心衰竭患者合并右心衰竭肺淤血减轻，喘憋减轻。
男，46岁，活动耐力进行性下降5年，近半年来平地步行50米左右即感呼吸急促，并出现双下肢水肿，1周前上呼吸道感染后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回液征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。目前该患者的心衰类型为
A.急性左心衰竭
B.全心衰竭
C.急性右心衰竭
D.慢性右心衰竭
E.慢性左心衰竭
『正确答案』B『答案解析』双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肝颈静脉回液征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。提示为全心衰竭。
考点：
心功能分级：Killip与纽约分级
男，46岁，活动耐力进行性下降5年，近半年来平地步行50米左右即感呼吸急促，并出现双下肢水肿，1周前上呼吸道感染后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回液征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。目前该患者的心衰类型为
A.急性左心衰竭
B.全心衰竭
C.急性右心衰竭
D.慢性右心衰竭
E.慢性左心衰竭
『正确答案』B『答案解析』双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，肝颈静脉回液征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。提示为全心衰竭。
Killip分级用于评估急性心肌梗死的心功能状态
√Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音
√Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野
√Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）
√Ⅳ级：休克
心功能分级及客观评价
分级
功能状态
客观评价
Ⅰ
体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状
Ⅱ
体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状
B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状
Ⅲ
体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状
C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状
Ⅳ
体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重
D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭
例题
男，68岁。陈旧性心肌梗死5年，劳累后心悸、气短3年，双下肢水肿半年，近一周气短加重，体力活动明显受限，从事一般家务活动即感喘憋，入院时心电图与2个月前相比无变化，该患者的心功能分级为
A.NYHA分级Ⅱ级
B.NYHA分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅱ级
D.Killip分级Ⅲ级
E.Killip分级Ⅳ级
『正确答案』B『答案解析』陈旧心梗用纽约分级，从事一般家务活动即感喘憋，所以为Ⅲ级。
男，46岁，急性前壁心肌梗死4小时，查体：BP60/30mmHg，心率次/分，律齐，双肺布满湿啰音，心功能分级为
A.NYHA分级Ⅳ级
B.NYHA分级Ⅲ级
C.Killip分级Ⅱ级
D.Killip分级Ⅲ级
E.Killip分级Ⅳ级
『正确答案』E『答案解析』急性前壁心肌梗死采用Killip分级双肺布满湿啰音，伴休克为Ⅳ级。
患者无心力衰竭的症状（或体征），但是已经出现了心脏结构的改变，其心功能分级是
A.C级
B.D级
C.A级
D.B级
E.C级
『正确答案』D『答案解析』有器质性病变，没有症状为B级。
辅助检查
胸部正侧位片
超声心动图
放射性核素检查
心电图
例题
诊断心力衰竭首选的检查是
A.胸部X线片
B.超声心动图
C.左心室造影
D.运动负荷试验
E.心电图
『正确答案』B『答案解析』诊断心力衰竭首选的检查是超声心动图。
超声心动图（UCG）
例题
评价心脏功能最常用的检查方法是
A.常规心电图
B.胸部X线片
C.心电图负荷试验
D.超声心动图
E.核素心肌显影
『正确答案』D『答案解析』评价心脏功能最常用的检查方法是超声心动图。
男，54岁。活动时喘憋渐加重，出现夜间憋醒。高血压病史10余年。超声心动图：左心房、左心室扩大，LVEF35%。患者喘憋的机理为
A.左心室充盈压明显降低
B.左心室舒张功能明显受损
C.左心室每搏功明显高于右心室每搏功
D.左心室心搏出量明显少于右心室心搏出量
E.心室搏出量占心室舒张末容积的百分比明显降低
『正确答案』E『答案解析』LVEF35%提示为左心衰竭，意思是心室搏出量占心室舒张末容积的百分比明显降低。
病因和发病机制
心力衰竭的基本病因
心力衰竭的基本病因
前负荷
后负荷
例题
下列哪种情况引起左心前负荷增大
A.高血压
B.肺动脉高压
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.肺动脉瓣关闭不全
『正确答案』D『答案解析』引起左心前负荷增大即左心容量负荷增大的情况是主动脉瓣关闭不全。
引起左室后负荷增高的主要因素是
A.肺循环高压
B.体循环高压
C.回心血量增加
D.主动脉瓣关闭不全
E.血细胞比容增大
『正确答案』B『答案解析』左室后负荷增高的主要因素是主动脉瓣狭窄和体循环高压。
心力衰竭的基本病因考点汇集
基本病因
常见疾病
心肌损伤
冠心病、心肌炎和心肌病
心脏负荷过重
前负荷增加
瓣膜关闭不全、先天性心脏病和贫血，甲亢
后负荷增加
肺动脉高压、高血压、瓣膜狭窄
诱 因
感染：呼吸道感染---最常见
心律失常
治疗不当
例题
老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
『正确答案』E『答案解析』心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是感染。
心力衰竭的病理生理（了解）
1.Frank-Starling机制
2.神经体液机制
交感神经兴奋性增强：心肌收缩力增加，但同时收缩血管，增加心脏后负荷。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活：心肌收缩力增加，但同时钠水潴留，增加心脏前负荷。
3.心室重构：
是心力衰竭发生发展的基本病理机制。
心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。
例题
未经治疗的患者，以下检查项目，那项检查结果正常最有助于排除心力衰竭
A.心电图
B.胸部X线片
C.冠状动脉造影
D.血浆心钠肽水平
E.血浆肌钙蛋白水平
『正确答案』D『答案解析』心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）评定心衰进程和判断预后的指标，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。结果正常最有助于排除心力衰竭。
链接到药物治疗
神经内分泌系统活性增强
交感神经系统β受体拮抗剂
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）
ACEI、ARB
治疗目的及原则
◆病因治疗
◆减轻心脏负荷
◆增加心肌收缩力
改善症状的药物
改善预后的药物
药物
利尿剂
洋地黄类药物
ACEI或ARB
β受体拮抗剂
药理作用
排水排钠
正性肌力负性频率
抑制RAAS，扩血管
减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压
治疗目的
减低心脏容量负荷，改善症状的基石
增加心肌收缩力
减低心脏压力负荷，逆转心脏肥厚，降低死亡率
减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能
一、洋地黄类药物
正性肌力作用：
--抑制Na+-K+-ATP酶，促进心肌细胞Ca2+与Na+交换，细胞内Ca2+升高，增加心肌收缩力。
抑制心脏传导系统：对房室交界区抑制传导作用最明显。
兴奋迷走神经作用。
洋地黄类药物
①各种原因的收缩性心力衰竭
②快速性室上性心律失常
---房颤、房扑、室上速
正性肌力作用
·各种原因的收缩性心力衰竭
减慢心率
·快速性室上性心律失常
·房颤、房扑、室上速
绝配：
心衰＋房颤
心衰＋室上速
洋地黄类药物应用禁忌证
①Ⅱ°以上的房室传导阻滞
②病态窦房结综合征
③肥厚型梗阻型心肌病
④单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者
⑤AMI最初24小时内
⑥预激综合症伴房颤、房扑
⑦洋地黄中毒与过敏
交通台通告：
24小时内，二环因低钾问题，道路出现慢、堵、局部预计（预激）伴随颤动
考点汇集
早期表现：胃肠道
常见表现：心律失常
洋地黄中毒的处理：
严禁使用电复律
一停二补三纠正
中毒处理（一停二补三纠正）
①立即停用洋地黄；
②快速心律失常者：
●苯妥英钠（首选）
●利多卡因
③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；
④严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）
急性心衰
急性左心衰竭的病因
1.急性冠脉综合征（ACS）
2.急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。
3.高血压急症
4.心肌炎
5.快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞
7.其他如围生期心肌病、应激性心肌病等。
急性左心衰竭的临床表现
急性左心衰竭的治疗
记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。
硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷
硝普钠：同时扩张动脉和静脉，起始剂量0.5μg/（Kg·min），用药时间不能连续超过24小时
严重注意：
高血压引起的急性左心衰，高血压急症首选硝普钠
顽固性心力衰竭
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