北京中科白瘕风 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824患者，女性，24岁。主因“胸闷，气短2月，加重伴不能平卧13天”于年7月7日就诊于我院急诊科。2月前患者怀孕后不明原因出现活动后胸闷，气短，未诊治，13天前患者胸闷，气短较前加重，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，医院，考虑为妊娠反应，未予治疗。9天前患者喘憋进一步加重，医院行超声心动图检查示肺动脉高压（具体不详），考虑“肺动脉高压原因待查，肺部感染，心力衰竭”，给予抗感染，纠正心力衰竭等治疗。患者喘憋仍逐渐加重。于7月7日转入我院急诊科。患者来我院就诊时喘憋明显，端坐呼吸，呼吸浅快，口唇，肢端发绀。
诊治经过：在我院行超声心动图示：二尖瓣位可见机械强回声，机械瓣开启受限，考虑狭窄，每3个心动周期仅可见1次经二尖瓣前向血流。CW测最大前向血流速度4.0m/s，PG64mmHg，三尖瓣重度反流。考虑为机械瓣狭窄引起肺动脉高压，导致患者出现胸闷，气短。并随机械瓣狭窄程度逐渐加重，患者病情逐渐恶化。经全院会诊，建议手术治疗。转入心外科。
术中见二尖瓣为单叶机械瓣，周围结缔组织长入瓣口，阻碍瓣膜活动，并局部血栓形成，沿原机械瓣周边切除原瓣膜，置换25号人工双叶瓣。患者术后情况良好。可行轻度体力活动。术后1周复查超声心动图示机械瓣功能良好，二尖瓣位可见机械强回声，开放活动可，CW测最大前向血流速度2.1m/sPG18mmHg，三尖瓣少量反流，肺动脉压正常。术后2周患者病情好转出院。
人工机械瓣膜功能障碍是人工瓣膜置换术后最严重并发症之一,病死率高,尽早再手术治疗是挽救患者生命的惟一有效方法。
1.发病率及病因:随着人工机械瓣膜的普遍应用,瓣膜置换术后人工机械瓣膜功能障碍日益突出,其诊治是急诊科及心外科面临的又一重要课题。Vitale等人报道术后14年内机械瓣功能障碍的发生率为4.%(78/)。人工机械瓣膜功能障碍分为内源性和外源性。内源性为机械瓣结构损坏,如瓣叶磨损、破碎、瓣柱断裂等。外源性为瓣膜选择不当或其他并发症所致,如瓣叶血栓形成、血管翳生长、残余腱索及线结过长、瓣缘纤维组织增生、钙化斑块等堵塞卡瓣以及瓣膜选择过大、抗凝不足等,这些异物或组织均附着于机械瓣,影响人工瓣的活动,导致其功能障碍。此例患者术中见二尖瓣为单叶机械瓣，周围结缔组织长入瓣口，阻碍瓣膜活动，并局部血栓形成，阻碍瓣膜活动。诊断为外源性机械瓣功能障碍。
2.诊断:由于本病起病急,来势凶险,一旦发生则引起显著的血流动力学改变,使患者处于危急状态,病死率极高,迅速确诊可为再次手术赢得时间。因此,尽早明确诊断是治疗的关键之一。超声是诊断机械瓣功能障碍的可靠依据,对术后疗效的评价也有重要的临床应用价值。人工机械瓣置换术后患者突然出现胸闷、心悸、气促、呼吸困难、口唇发绀等,心脏瓣膜听诊各相应瓣膜区金属瓣膜音不清脆或消失,尤其在出现心源性休克、急性左心衰、肺水肿等体征时,应高度怀疑人工机械瓣功能障碍,尽早行超声心动图检查确诊。对于慢性发病者,因临床表现不典型,诊断比较困难,应认真询问病史、仔细体检金属音的改变、反复多次行彩色超声检查,必要时可行食道超声检查,密切观察病情变化,尽早明确诊断。
3.手术治疗:人工心脏瓣膜功能障碍最有效的治疗方法是争取时间尽快(急诊)再手术,针对不同原因妥善处理。手术时机的选择常常难以把握,选择性手术病死率较低,急诊手术病死率较高,条件允许时,应尽量先控制充血性心力衰竭、肺水肿及心内膜炎等,一旦手术条件成熟,即应尽快行手术治疗。尽管急诊手术病死率高,却是抢救生命的惟一办法。患者出院后应加强抗凝治疗,做好出院指导及随访等工作。
本患者为二尖瓣机械瓣置换术后16年出现胸闷、喘憋、不能平卧，从病史上应考虑机械瓣功能障碍的可能。超声心动图证实为二尖瓣机械瓣嵌顿导致二尖瓣狭窄，经手术解除机械瓣功能障碍后，患者病情很快得到缓解。通过本病例，旨在强调对机械瓣功能障碍的诊治思路。
病例来源：医院急诊科
作者：郭维朱继红
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