ARNI开启心衰治疗ldquo全欣E [复制链接]

你是不是也遇到过同样的问题？

当一个心衰患者出现胸闷的时候，第一反应是强心、利尿、扩血管；当患者对利尿剂反应差的时候，认为是利尿剂抵抗，加大利尿剂的剂量；当患者肾功能恶化、利尿无效的时候，选择了血液净化治疗。

我们的处理措施得当吗？我们是否精准的把握了患者的状态？在不同的窗口，我们是否准确的采取了或强心、或利尿、或扩血管、或液体治疗、或机械支持等措施？心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，5年死亡率大约55%，至今尚无有效的治疗措施。对于慢性或是急性性心力衰竭病情而言，容量超负荷是其主要的病理发展过程。心衰时会降低其心输出量，减少其循环血容量的有效性，同时对其肾脏和神经内分泌系统造成激活作用，继而导致液体潴留以及再分布现象的产生，提升其心室充盈压、中心静脉压，组织间隙存在液体潴留现象，出现如呼吸困难、外周水肿等一系列淤血症状及体征，也是导致心衰患者入院治疗的主要原因。01容量评估正确的容量评估是合理使用利尿剂的基础。首先需要搞清楚充血和容量超负荷是两个不同的概念：心力衰竭时充血是指细胞外液体量的蓄积，而容量超负荷是指全身液体量的增加。心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，增加了容量评估的复杂性。评估容量状态及容量分布分以下几步：第一步根据症状、体征初步判断容量状态1.详细采集临床症状典型心衰淤血症状包括：左心功能不全导致的肺淤血症状（劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸）右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。存在上述症状，提示容量超负荷；无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷，提示容量不足。对于急性心衰，临床上还需评估低灌注表现。低灌注通常表现为血压低、四肢湿冷、脉压差减小等。2.有针对性进行体格检查应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。第二步根据检查和化验及评估措施辅助判断容量状态1.X线胸片X线胸片出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。2.血液浓缩指标红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。有研究显示如果患者1~3天内就出现明显的血液浓缩，其预后与没有出现血液浓缩的患者相当；如果患者在治疗的4~7天出现短期的血液浓缩，预后更好。3.肾脏功能指标血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值＞20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。4.利钠肽指标利钠肽检测[B型脑钠肽（BNP）pg/ml、N末端BNP原（NT-proBNP）ng/ml和人中部前心钠肽（MR-proANP）pg/ml]对于排除充血性急性心力衰竭有很高的阴性预测价值。注意：①容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因，去除容量超负荷后利钠肽不一定下降；②不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。5.超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。6.容量反应性评估容量状态和容量反应性密切相关，但不能直接代表容量反应性，它受到心功能状态的制约。第三步行有创监测评估1.测定中心静脉压（CVP）CVP可反映右心前负荷，简单、易操作。正常值范围为5~12cmH2O。多中心研究显示CVP＜10cmH2O的容量状态是安全的。CVP受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响。2.漂浮导管检查漂浮导管检查可监测肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。但因为有创性而在临床上不具有广泛可操作性，研究发现该检查与临床常规评估相比并不能带来改善心力衰竭预后的作用。因此，目前主要用于血流动力学不稳定、难治性心力衰竭或或临床评估治疗存在严重困难的患者。3.脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）脉搏指示持续心输出量监测是一种可在床旁进行的、持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标。不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。不同监测手段具有各自的优势，考虑到心力衰竭表现的多样性，目前认为综合评估可能是最好的策略。02容量管理限盐除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水的摄入量。（1）钠盐摄入量的标准，应当依据相关标准来进行摄入我国在年提出的中国心衰指南的相关标准来摄入，其中提出轻度心衰患者的钠盐摄入量以2～3g/d为佳，中至重度心衰患者以＜2g/d为佳。欧洲在年的心脏病学学会中提出的标准则以2g/d的摄入量为佳。（2）在限盐饮食的适应证的新指南中，对纽约心脏学会（ＮＹＨＡ）心功能分级Ⅲ~Ⅳ级者、有相关症状者、存在水钠水钠潴留者实施限盐饮食。（3）对于钠盐摄入的控制程度，通常所强调的是适宜进行钠限制；从某种意义而言，对钠盐摄入的控制的认知应当以加强监测、提高依从性为主要目的，并非字面理解为低盐饮食。限液体限制液体摄入的方式，通常是心力衰竭患者的有效非药物治疗方式中的一种手段，且在临床存在着广泛的运用。

（1）慢性期心衰患者的液体摄入量应当以1.5～2L/d为佳，但也可根据自身体质量来调整，若是体质量低于85kg，则患者每日液体摄入量以30ml/kg为佳，若是体质量超过85kg，则患者每日液体摄入量以35ml/kg为佳。

（2）急性心衰患者液体摄入量，摄入液体量一般以ml/1d为佳，但不宜超过mL。钠摄入量控制在6g/d为宜，但不宜超过该值，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入＜2g/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗维持电解质平衡。体重管理对患者的体重的监管，并指导其进行用药，大部分患者的生活方式、生活质量均在一定程度上得到了改善。利尿剂对于大多数心衰患者，应用利尿剂后症状会明显改善，利尿剂便成了治疗心衰的强力武器。不恰当的大剂量使用利尿剂则会使血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。对急性失代偿心力衰竭，声明特别强调评估容量超负荷和容量再分布情况的重要性，在明确存在容量超负荷和充血状态后方启用利尿剂治疗。

治疗目标包括：

彻底纠正充血状态，包括亚临床充血保证足够的脏器灌注保留指南推荐的改善预后类药物，此类药物具有增加利尿剂反应并改善预后的作用呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10％～90％），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的２倍。基于袢利尿剂的药代动力学特征，声明中对于袢利尿剂的初始使用方案、疗效监测、方案调整制定了实用性较强的流程推荐。袢利尿剂应用时要注意剂量的上限，不可以无限制上调，达到最大利尿效果后再增加剂量并不能带来利尿效果增大，反而容易出现肾功能恶化、电解质紊乱等副作用。静脉袢利尿剂的最大剂量为呋塞米~mg或布美他尼10~15mg。一旦达到最大剂量仍利尿效果不佳，建议采用阶梯疗法来调整利尿方案。阶梯疗法的具体流程如下：第一：加用噻嗪类利尿剂，因为在长期使用袢利尿后远段肾单位的钠亲和力增加，此时噻嗪类利尿剂往往可以发挥较大的利尿作用。在估算肾小球滤过率（GFR）低于30ml/（min·1.73m2）的患者中，噻嗪类利尿剂使用也是安全有效的。第二：可以加用醛固酮受体拮抗剂（MRA），推荐剂量为螺内酯25mg，同时有助于较少大剂量袢利尿所导致的低钾血症。第三：可加用托伐普坦，特别是在合并低钠血症的患者。对于阶梯式药物治疗无效的心力衰竭患者，可考虑用超滤治疗。总之，心衰是复杂的临床综合征，病因和临床状态个体差异大，容量状态复杂且动态变化，恰当的容量管理具有挑战性。合理使用利尿剂需要正确评估容量状态，但利尿效果同时与强心、扩管等其他治疗措施的合理应用密切相关。

来源：好医术心学院

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增强NPS同时抑制RAAS！ARNI双管齐下助力心衰治疗。

年1月21日，“全欣E代”专家研讨会于重庆召开。本场大会主席由重庆医院司良毅教授担任，并邀请重庆医院常静教授以及陆*医院张晔教授，分别围绕沙库巴曲缬沙坦的降压机制以及心梗后心衰患者的治疗药物展开了精彩的演讲。

利钠肽系统：被忽略的降压治疗新靶点

年，deBold等发表研究指出，心房心肌提取物有利钠作用，提示心脏有内分泌功能。而这种提取物为心房分泌的一种多肽，即心房利钠肽（ANP）。而后续，研究人员又依次发现了B型利钠肽（BNP）和C型利钠肽（CNP），并将这三种物质统称为利钠肽（NP）。NP作用包括舒张血管、降低血压、抑制交感神经活性、降低醛固酮水平、利钠、利尿、抑制心脏纤维化以及肥大。而NP能够被脑啡肽酶（NEP）分解。因此，人们开始考虑：是否可以通过阻断NEP而增强NP的作用，以达到降低血压的目的呢？常静教授表示，后续的研究证明了这一事实，而NP主要可以通过三种机制——肾性机制、血管机制、神经内分泌机制发挥降压作用。图1NP作用机制在肾性机制中，NP可以通过调控肾小管-肾小球的反馈作用，如扩张入球小动脉、收缩出球小动脉、增高肾小球毛细血管压，以提高肾小球滤过率（GFR），并扩张肾系膜细胞，增加肾小球有效滤过面积。同时还可通过抑制血管加压素的释放，以及抑制其与集合管的V2受体结合抑制肾脏对水的重吸收。在血管机制中，NP可与自身受体结合，升高环磷酸鸟苷（cGMP），以增强一氧化氮-环磷酸鸟苷-蛋白激酶G（NO-cGMP-PKG）通路，进而促进血管平滑肌舒张，并作用于心肌细胞，抑制心脏重构。在神经内分泌机制中，NP则可以抑制醛固酮和血管紧张素II的产生，同时抑制交感神经系统（SNS）。不仅如此，常静教授介绍到，NP还对心脏、肾脏、血管等靶器官具有保护作用，提供更为全面的降压效果。但由于NP无法直接口服，而NEP又是分解NP的主要物质，因此临床开始尝试使用脑啡肽酶抑制（NEPi），并加用肾性-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂抵消NEPi的“副作用”，以最大程度地发挥NP的作用。作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦的诞生为临床带来了新的曙光。与传统药物抑制升压作用的机制相比，沙库巴曲缬沙坦主要通过增强降压作用的机制，增强利钠肽系统（NPS），以达到全面多机制降压的目的，且目前已具有充分的降压疗效证据链。而沙库巴曲缬沙坦不仅是高血压患者的福音，也为心梗后心衰患者带来了获益。

欣启新生：逆转心梗后心衰患者心脏重构

心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损；同时，心梗后心排出量的降低还会引起神经内分泌系统激活，如反射性激活SNS、RAAS等，一系列病理生理改变加重心脏重构，最终导致心衰。其中，心脏重构是心梗后发展为心衰的重要病理基础。有研究显示，心脏重构越严重，患者死亡或心衰住院风险越高。除了RAAS和SNS，张晔教授强调道，利钠肽系统在心衰心脏重构中也发挥着重要作用。而沙库巴曲缬沙坦具有独特的双重机制，可在通过代谢产物LBQ抑制NEP、增强NPS的同时，通过缬沙坦阻断AT1受体、抑制RAAS。图2沙库巴曲缬沙坦作用机制年欧洲心脏病学学会科学年会（ESC）上，EVALUATE-HF研究结果公布，并发表于JAMA杂志。该研究结果发现，基线至3个月，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦显著改善左室舒张末期容积指数（LVEDVi）、左室收缩末期容积指数（LVESVi）、左心房容积指数（LAVi）与二尖瓣E/e’等心脏重构重要指标，进一步改善了左室结构和左室功能。同时发布的PROVE-HF研究结果也显示，基线至6个月/12个月，沙库巴曲缬沙坦持续显著改善左室射血分数（LVEF）、LVEDVi、LVESVi等心脏重构重要指标。此外，沙库巴曲缬沙坦不仅能够逆转心脏重构，PARADIGM-HF研究亚组分析证实该药物还具有显著且良好的冠脉保护作用，其结果显示，与ACEI相比，沙库巴曲缬沙坦降低主要终点风险20%、广泛的复合终点风险17%、冠脉复合终点风险17%。张晔教授表示，基于以上多项循证证据的证实，目前沙库巴曲缬沙坦已经获得多个国内外指南的Ⅰ类推荐，而欧洲最新心衰专家共识更是建议：沙库巴曲缬沙坦可替代血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）作为心衰起始治疗。讨论环节随后讨论环节中，重医附一院第一分院邓颖教授、医院何德英教授、重庆医院凌智瑜教授、重庆医院张晓刚教授、陆*医院孙芳教授、医院汪平教授、医院王文教授等专家，共同围绕血压能耐受以及血压较低的患者的滴定剂量、ARNI在未进展到心衰但已发生心脏结构变化（如左室肥厚，左房左室增大）的心梗患者以及高血压（特别具有高血压合并左室肥厚等高危因素）患者中的使用等话题进行了深入探讨与交流。专家们一致表示，非常期待ARNI在中国的高血压适应症获批，以为更多高血压患者提供帮助。-End-投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxg

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