心肌酶增高不一定是心肌炎！
小儿病毒性心肌炎（Viralmyocarditisinchildren）是由病毒（柯萨奇B病毒、90腺病毒、B19病毒等）、其他微生物、全身疾病、药物、毒物等引起的，临床表现及预后不一的疾病。轻者无自觉症状或仅有恶心呕吐，常被误诊为胃肠性感冒；重者则可表现为心源性休克或心力衰竭、恶性心律失常、猝死。
其中爆发性心肌炎（Fulminantmyocarditis，FM）占急性心肌炎的4.6%左右，起病急、变化快、病情重、预后较差，致死率可高达10%-20%，但如若早期、迅速地识别并给予强化、支持、对症治疗，多数患儿能够恢复健康。
一、认识心肌炎
■误区——心肌酶增高不一定是心肌炎！
心肌酶升高与心肌损伤程度有关：
①心肌损伤越重，心肌酶谱升高越明显
②局灶性、范围较小、损伤较轻，心肌酶增高不显著甚至正常
心肌酶的检测时间：心肌酶谱升高多在患病后1个月内；2-3月后多恢复正常，此时再检测意义不大。
1.心肌炎的临床分型：
根据病情轻重分为以下三型——
轻型：表现为心悸、胸闷、心前区不适；体检心音低钝，心脏大小正常。
心电图无明显改变或一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。
中型：表现为气促、心悸、乏力、充血性心力衰竭；心电图明显异常。
重型：爆发性。
根据临床表现分为以下五型——
无症状型：症状不明显；心电图可无明显改变；心肌酶谱（尤其是肌钙蛋白）发现心肌损害证据；可形成慢性心肌炎。
心律失常型：早搏（室性早搏最多）；阵发性心动过速（房扑/房颤等）；ST-T改变/低电压/Q-T延长；临床无心脏扩大及心功能不全。
心脏扩大及心力衰竭型：临床有不同程度的心脏扩大、左心衰竭、心电图改变。
猝死型：临床少见，突然室颤、心力衰竭。
爆发型：发病急、病情凶险、死亡率高。
2.心肌炎的临床分期：
急性期（6个月以内）：新发病，症状及检查的阳性结果多变。
迁延期（6个月以上）：临床症状反复，实验室及心电图检查指标恢复慢。
慢性期（1年以上）：心脏增大，进行性及反复的心力衰竭及心律失常，病情时轻时重。
二、病毒性心肌炎的诊断、鉴别诊断及治疗
1.小儿病毒性心肌病（VMC）诊断标准
第7版儿科学与第8版儿科学在VMC诊断标准中略有不同，但均是依据[病史-症状、体征-影像学及电生理检查-实验室检查-其他（有创）检查]的诊断思路来制定的。
表1-VMC临床诊断标准
第8版儿科学中还提到了病原学诊断的参考依据，有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：
表2-VMC病原学诊断标准
确诊依据：①具备临床诊断依据（主要指标）2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或1-3周前有病毒感染的证据诊断支持者。②同时具备病原学确诊依据，确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，临床诊断为病毒性心肌炎。③不具备确诊依据时，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。
2、鉴别诊断
应与风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病及代谢性疾病导致的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等，做出鉴别。
3、治疗原则及药物使用
①一般治疗：爆发性心肌炎需要绝对卧床休息，给予吸氧、支持、镇静等对症治疗
②药物治疗：常用抗病毒药物、营养心肌药物（1,6二磷酸果糖、VitC、辅酶Q10、中药）抗炎及免疫调节药物（IVIG、糖皮质激素）、抗心律失常药物、循环调节药物（利尿药、正性肌力药物、血管活性药物）等。
三、爆发性心肌炎的诊断及治疗
爆发性心肌炎进展快，出现心源性休克早。早期诊断、合理治疗、有效判定疾病转归、降低危险因素发生率，对改善患儿的预后具有积极的临床意义。
1、爆发性心肌炎的临床表现
中国医科大学年报道了24例爆发性心肌炎患儿，12例死亡（50%），消化道症状14例、神经症状12例。
部分爆发性心肌炎在发病初期以心外表现为主：
60%-70%表现为腹痛、恶心呕吐
乏力、精神萎靡或烦躁不安
呼吸急促、面色苍白等（婴幼儿不能准确叙述和表达自觉症状，早期诊断困难，易漏诊或误诊）
来院时情况A.来院病情已经十分危重；B.来院时病情并不太重，诊治期间迅速加重；C.经过一段时间后回顾性诊断
对临床医生而言，见到早期表现不典型，但精神萎靡、面色灰暗、心音低钝、以胃肠炎症状为表现的患儿不能掉以轻心，忽略潜在凶险的爆心可能，可行心电图、心肌酶检查以明确。
Tips：爆发性心肌炎常合并心源性休克！
表3-爆发性心肌炎合并心源性休克的病理生理、临床表现及处理方法
2、爆发性心肌炎的诊断标准
JACC报道的诊断标准如下：
①近期有病毒感染史，发热＜2周
②感染后发生急性或严重心力衰竭
③心肌损害证据：肌钙蛋白I（TnI）升高，或左心室射血分数（EF）小于40%
④既往无心肌病史及家族史
3、爆发性心肌炎的治疗
治疗原则：强心及减轻心脏前后负荷治疗。
①出现心功能不全及心律失常：强心、利尿及抗心律失常。
②抗心衰治疗：正性肌力药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II-受体阻滞剂（ACEI/ARB）、利尿剂和β-受体阻滞剂。
Tips：常用药物小卡片
表4-爆发性心肌炎药物应用原则及方法
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《儿童心肌炎与爆发性心肌炎诊治》，医院儿童病院焦富勇主任医师精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
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