湛江遂溪要火了登上央视 http://www.zhanjiangzx.com/zjsxw/5523.html研究背景
慢性肾病患者心血管疾病的风险增加，临床上常表现为心力衰竭。相反，心力衰竭患者经常出现肾功能降低。肾脏和心血管系统之间的联系正在被阐明，血压是一个关键的危险因素。心力衰竭患者已从许多试验中获益，这些试验目前已确立了作为基础管理的有力证据。然而，晚期肾病患者通常被排除在这些试验之外。尽管如此，几乎没有证据表明这类治疗的益处因有无肾脏疾病而改变，但需要在晚期肾脏疾病患者中提供更直接的证据。
脑啡肽酶[也称为中性内肽酶(NEP)]可降解利钠肽和其他血管活性肽（包括缓激肽、P物质、内皮素和血管紧张素II），因此脑啡肽酶抑制(NEPi)可增强利钠肽系统的活性，导致利钠、利尿、降低BP，抑制RAS和交感神经系统。单独的NEPi引起RAS的反射性激活，因此NEPi的开发一直与ACEi或ARB联合使用。
沙库巴曲/缬沙坦对血管活性肽的影响。
沙库巴曲/缬沙坦是首创的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），摄入后迅速代谢为NEPi前体药物沙库巴曲和ARB缬沙坦。沙库巴曲/缬沙坦降低BP的幅度大于等效剂量的缬沙坦单药。一项前瞻性比较ARNI与ACEi以确定对心力衰竭整体死亡率和发病率的影响(PARADIGM-HF)试验，将例HFrEF受试者随机分配至沙库巴曲/缬沙坦或依那普利治疗组，中期疗效分析后，在27个月的中位随访期间显示了压倒性获益证据，根据数据监查委员会的建议提前终止研究。与分配至依那普利组的受试者相比，PARADIGM-HF中分配至沙库巴曲/缬沙坦组的受试者心血管死亡或HF住院的主要复合终点降低20%(95%CI13-27)。在有和无CKD的受试者中，该效应相似。
目前，欧洲心脏病学会指南推荐沙库巴曲/缬沙坦作为ACEi（或ARB）的替代药物，用于LVEF降低≤35%的症状性HF患者，以及尽管接受了最大耐受循证治疗仍有症状的患者。
在HFpEF患者中也对沙库巴曲/缬沙坦进行了研究。PARAMOUNT试验在例患者中比较了沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦，NT-proBNP变化为主要结局。第12周时，在分配沙库巴曲/缬沙坦的受试者中，NT-proBNP比缬沙坦组的受试者低23%(95%CI8-36)。PARAGON-HF试验招募了例HFpEF受试者，以比较沙库巴曲/缬沙坦与缬沙坦，计划于年中完成。主要结局是心血管死亡和HF总（首次和再次）住院的复合终点。
除了其在HFrEF中的已知获益（和在HFpEF中的潜在获益）外，NEPi还可能对肾脏产生有益作用。在PARADIGM-HF和PARAMOUNT试验中，沙库巴曲/缬沙坦似乎可减缓肾功能恶化。然而，在这两项试验中也出现了白蛋白尿适度增加（但该HF人群的基线水平非常低）。
英国心脏和肾脏保护(HARP)-III试验旨在研究沙库巴曲/缬沙坦97/mg每日两次与厄贝沙坦mg每日一次对已确诊CKD患者肾功能的短期至中期影响。如果患者的eGFR≥20-45mL/min/1.73m2或eGFR≥45-60mL/min/1.73m2且尿白蛋白：肌酐比值20mg/mmol，则被纳入英国HARP-III试验。其他预先规定的结局包括白蛋白尿、BP和心脏生物标志物。共例受试者接受随机化，平均eGFR为35mL/min/1.73m2，中位尿白蛋白：肌酐比值为54mg/mmol。基线时仅分别有4%和13%的受试者报告HF和冠心病。
在12个月时，两组间eGFR的主要结局无差异：平均值差异为-0.1（标准误0.7）mL/min/1.73m2。尽管BP额外降低5.4/2.1（均为P0.）mmHg，但蛋白尿未显著降低[沙库巴曲/缬沙坦组为9%(95%CI-1–18)]。尽管对短期至中期肾功能无明显影响，但与分配至厄贝沙坦组相比，分配至沙库巴曲/缬沙坦组确实降低了NT-proBNP和肌钙蛋白I。NT-proBNP和肌钙蛋白I的研究平均浓度分别低18%(95%CI11-25)和16%(95%CI8-23)。
尽管对肾功能的影响并不令人鼓舞，但并不排除对CKD长期进展的获益（尽管任何影响都不会太大）。然而，对BP和心脏生物标志物的影响支持以下假设：沙库巴曲/缬沙坦可能降低CKD患者心血管事件（特别是与HF相关的事件）的风险，无论其是否有已知的心脏疾病。英国HARP-III试验对耐受性及安全性结局的中性效应也将支持进一步研究该假设。
研究者说
NEPi有望安全地降低CKD患者的HF风险，但需要进行临床结局试验。HF的新型治疗，如钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂，正在HF和CKD人群中进行大型试验，可能成为首个在广泛肾病患者中证实对HF有效的治疗方法。
本资讯内容由“NDT中文版”编辑部翻译审校
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