怀疑是心衰所致胸水时,还要胸腔穿刺引流么 [复制链接]

作者：江山

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当一位心衰患者出现了胸腔积液，我们要不要胸腔穿刺抽液？认为不需要的人说心衰的胸水是漏出液，自己会吸收，没必要穿刺；认为需要的人说胸水多了压迫肺脏导致氧合差，必须抽。而且，你不抽胸水去化验怎么知道一定是心衰导致的漏出液呢？

《内科学》（第9版）在胸腔积液一章书中讲到：

疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。

这句话说得很明白了，“比如一个心衰患者，发生了胸腔积液，因为有心衰存在，所以考虑胸水为漏出液，这时候应避免胸腔穿刺，”教材大概是这个意思。

这句话是否正确呢？值得商榷。我翻阅了历来各版教材，发现从第6版《内科学》教材开始都是这样的说法，一模一样。而第5版教材就没有“疑为渗出液必须做胸腔积液，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺”这句话。

临床上胸水患者很多，如果一个心衰患者有中大量胸水，呼吸急促、氧合差，经常规利尿、扩管、强心等治疗效果不佳，这时候不考虑穿刺抽液么？患者在有心衰同时还有肺部感染，这时候的胸水也不穿刺抽液么？

《内科学》教材没有给我们明确答案。

而临床上我们对上述两种情况可能都会进行胸腔穿刺抽液，甚至留置胸腔闭式引流，患者胸水放出来了，解除了肺脏压迫，氧合好转了，患者情况改善了，转出ICU或者出院了。临床实践告诉我们，此时穿刺抽液是正确的。

事实上，心力衰竭合并胸腔积液的主要治疗措施是设法降低过高的肺静脉压力，只要心衰能够得以控制、肺水肿消失后，胸水大多在几天至几周内消失。

但临床上经常存在内科治疗效果欠佳、胸水持续存在、并发严重呼吸困难的情况，这时候是需要行治疗性胸腔穿刺或置管引流的。

再翻开俞森洋教授主编的《呼吸危重病学》（年）在胸腔积液一章中讲到：

上述表格提到的内容是比较容易理解的，当心衰伴有胸水患者有发热时，我们要警惕感染可能，比如有肺部感染，这时候患者除了有漏出液病因（心衰），还有渗出液病因（肺炎），理应穿刺抽液。

另外，充血性心衰所致胸腔积液多为双侧，而且常是右侧多于左侧（历版《内科学》教材都是这样描述），为什么是右侧量较多呢？原因不大明确，有人认为可能与心衰患者多向右侧卧位有关，也有人认为跟右侧胸腔较左侧大、右肺表面滤出面积较大有关，等等。如果一个心衰患者的胸水以左侧为多，那么我们有理由认为存在其他导致胸水的原因，所以也应该穿刺抽液化验。

表中提及的第6点，如果动脉血氧分压与肺水肿程度不相符，比如胸片看肺水肿不是太严重（这个较主观），但是氧分压却显著低下，这时候我们有理由考虑是胸水压迫肺脏或者存在其他原因导致的氧合差，所以也应该治疗性穿刺抽液。

说了这么多，再回到教材的那句话：

.....如有漏出液病因则避免胸腔穿刺......这句话的正确性值得商榷，充血性心衰是最常见的导致漏出液的病因，但很多情况（如上述表格）心衰伴有胸水是应该穿刺抽液的，不是所有的心衰胸水都能自己吸收，如果病情危重，也没那么多时间等它自己吸收。再说，如果不穿刺抽液化验，我们又如何能肯定是漏出液呢？

以上是个人一些想法，恳请同行指点。

参考文献

[1]内科学.第九版

[2]呼吸危重病学.