导语
慢性心衰患者治疗中控制容量超负荷举足轻重，必须通过容量管理使心衰患者达到个体化的最佳容量平衡状态。所以说，容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节之一。完整的容量管理流程包括准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适的治疗措施和制定个体化的容量管理方案。
将证据沉淀到专业照护中
目前虽有基于最新循证医学证据和专家意见制定的"心力衰竭容量管理中国专家建议"。但如何建立容量管理规范？如何实施容量个体化的管理方案？依然是心脏专科医护人员和慢性心衰病人面对的巨大的挑战。
本期登载医院的慢性心衰护理延续性容量管理项目，通过科学循证过程，实践了医护团队建设、健康教育模式、出院计划准备和院外延续管理的四方面共12条推荐证据，有效改善了慢性心衰病人认知能力和自护能力，显著提升了患者干体质量达标率和满意度。是一个较好的循证护理实践案例。
慢性心力衰竭（chronicheartdisease,CHF)是心血管疾病发展的终末期，具有高发病率、高死亡率、高再入院率的特点，我国CHF患病率为0.9%，至少有万CHF患者。容量超负荷是患者心衰失代偿发作住院（占62.7%）及心衰失代偿恶化的第一诱因，中国专家建议使CHF患者达到个体化最佳容量平衡状态，维持“干体质量”是治疗关键环节之一，但心衰患者容量状态复杂且动态变化，CHF患者缺乏自我容量管理能力。为改善CHF患者容量管理结局，年科室基于循证采取系列行之有效的措施，有效地提高了患者干体质量达标率。
01
审查现状、梳理问题
项目小组聚焦慢性心力衰竭患者容量管理问题，以复旦大学循证护理中心构建的基于证据的持续质量改进模式图为指导，进行证据总结并制定审查指标。基于CHF患者容量管理护理实践与审查标准之间的差距，小组成员共同商议并明确证据落实的障碍因素包括：①护士和患者（或照顾者）缺乏容量管理的意识；②医护团队协作差；③未对患者制定个体化出院计划；④患者出院后回归家庭缺乏监管体系。
02
科学循证，制定方案
针对CHF患者容量管理的障碍因素进行循证，建立循证方案，从团队建设、患者和照顾者的健康教育、出院计划、院外管理四个方面进行延续性容量管理。
03
各个突破，落实行动
（一）
构建以专科护士为主导多学科协作的慢性心衰管理团队
在医院领导下，科室联合多部门成立MDT团队，成员包括心血管专科护士、心血管专科医生、心脏康复师、营养师、临床药师、心理医生、信息人员、医务社工。团队成员明确职责和工作流程，并定期对项目开展情况及存在问题进行讨论，分析原因，持续改进。
（二）
多措并举，开展CHF患者“自强计划”
1.CHF患者自理能力进阶式路径推进
住院期间，专科护士对CHF患者一对一培训，按进阶式路径推进自我容量管理能力的培养。
2.开展CHF患者自我护理能力提升课程——“关心学堂”
采取多种形式的患教活动，如：理论宣教、体验课程、康复训练、工作坊等提高患者的自我护理能力，并为患者提供“心衰护理包”，使指标监测、液体、钠盐管理“规范化”。
3.开展照顾者照护能力提升课程——“聪明的照料者课堂”
每周开展“聪明的照料者”知识讲座，开设“贺卡传情”环节，加强患者与照顾者的联动，使患者感受到亲人的关怀，尽可能减少机体及社会功能的缺失，尽快回归家庭、社会，同时提高照顾者容量管理能力，以补偿患者缺失能力。
（三）
综合评估，制定个体化出院计划
患者出院前，专科护对CHF患者的自我护理能力以及照顾者的照护能力进行综合评估，并通过访谈和问卷方式了解患者家庭功能和社会支持情况。根据患者病情、自我护理能力、社会支持情况等方面，MDT共同制定个体化出院计划，包括（目标体重、目标心率、目标血压、利尿剂调整原则及用药、康复、营养、随访等内容）。对于反复住院、年老独居、自护行为差的特殊患者，采取“翻转出院”模式，在患者出院前由医务社工进行家庭访视，评估居家环境、社区医疗资源等，结合现有资源提供照护支持，使患者成功由“医院”过渡到“家庭”。
（四）
延伸医疗服务，提供线上线下院外随访管理
医院HIS系统对接，构建慢性心衰管理平台，运用“互联网+”技术，健康乐APP进行“后医疗服务”：①制定CHF患者居家容量管理流程，医院“健康乐”随访平台，开发CHF“容控日记”模块，患者（或照顾者）每日在APP上填写体重、液体摄入量和尿量、心率、血压、心衰相关症状等。出院前由团队为患者制定“干体质量”目标值，若漏填、出入量失衡等，系统会出现预警提醒,对接医护端，专科护士通过一对一线上指导（APP、
