心力衰竭患者超滤治疗护理的专家共识 [复制链接]

心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。因其发病率及病死率高，住院周期长，病情反复发作，已成为严重的全球性健康问题之一。目前，临床上90%以上的心力衰竭患者是因容量负荷过重引发的症状及体征而住院。

充分减轻心力衰竭患者体液潴留及肺淤血症状并使患者达到干体重，既是缓解患者症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，也是心力衰竭患者治疗中神经内分泌激素拮抗剂发挥正常疗效的基础。利尿剂是目前治疗心力衰竭的一线药物，应用后虽然能够部分缓解患者容量负荷症状，但常不能充分纠正液体潴留，而且长期、大剂量使用利尿剂会产生利尿剂抵抗现象，降低利尿

效果。

超滤治疗能够根据患者液体潴留程度，通过半透膜，利用跨膜压力差把血浆中的水分和小分子物质滤出来，不会造成患者电解质紊乱及神经内分泌系统的过度兴奋，且在部分超滤患者中增加了其对利尿剂的敏感性、提升治疗效果，成为治疗心力衰竭的一个重要手段，显示出良好的临床应用前景。

在美国心脏病学学会/美国心脏协会心力衰竭处理指南（年）中，超滤治疗体液负荷过重心力衰竭患者推荐等级为Ⅱb类B级；在中国心力衰竭诊断和治疗指南（年）中推荐等级为Ⅱa类B级。特别是近10年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗设备，使超滤治疗成为心力衰竭患者利尿剂治疗体液潴留的重要补充或替代方法，而规范护理是超滤治疗过程顺利开展的重要保障。相关超滤治疗护理的临床研究已逐步开展，但研究证据及临床经验尚待整合。现由北京护理学会心血管病专业委员会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国医学科学院护理理论与实践研究中心、中医院心力衰竭中心及北京协和医学院护理学院共同组织，在全国选取19名具有丰富心力衰竭超滤治疗经验的医疗和护理专家组成专家组，编写《心力衰竭患者超滤治疗护理的专家共识》（简称《共识》），旨在为超滤治疗心力衰竭提供规范的护理指导，促进超滤治疗的规范开展。

1共识的形成方法（略）

2心力衰竭患者超滤治疗的护理推荐意见

2.1超滤治疗前的筛查与评估

在超滤治疗前，护士协助医生评估预行超滤治疗的患者相关检查结果及适应证与禁忌证。本研究结合心力衰竭治疗指南及超滤治疗专家组建议，形成推荐意见如下。

①评估有如下超滤治疗的适应证，建议尽早实施超滤治疗：高容量负荷且对利尿剂抵抗；心力衰竭伴明显液体潴留的患者；因近期容量负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重（A级推荐）。②如患者有如下相对禁忌证，应谨慎进行超滤治疗：血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者和血肌酐明显升高有血液透析指征的患者（A级推荐）。③如患者有如下绝对禁忌证，应禁止使用超滤治疗：收缩压≤90mmHg（1mmHg=0.kPa），且末梢循环不良；肝素抗凝禁忌证；严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；急性右心室心肌梗死；需要透析或血液滤过治疗；全身性感染（A级推荐）。④所有患者和（或）家属均应完成医疗机构规定的知情同意程序和相关文件（D级推荐）。⑤超滤治疗前，护士的评估内容如下：患者基本状况；超滤治疗相关数据的测量、记录；患者依从性（C级推荐）。

具有超滤治疗相对禁忌证时，建议全程超滤速度控制在ml/h以内，24h超滤总量不宜超过ml，并密切监测血肌酐变化。以往几项超滤治疗的临床研究，把血肌酐≥3mg/dl（μmol／L）作为试验的排除标准。

2.2超滤治疗前的护理配合

护理团队经过专业培训后，在超滤治疗期间可减少并发症的发生，并对紧急事件做出恰当反应。推荐意见如下。

①实施超滤治疗的护士应掌握心力衰竭发展、干预的相应知识、管路管理技能，以及团队协作、对紧急事件积极应变的能力（B级推荐）。②操作前

物品准备：超滤治疗相关物品（穿刺针、超滤管路、滤器、预冲液、超滤机），抢救相关物品（抢救车、除颤仪）（B级推荐）。③治疗通路准备：中心静脉管路和（或）外周静脉管路通道；静脉输液和（或）药物通道（A级推荐）。④依据患者情况遵医嘱采用相应的抗凝方式（A级推荐）。⑤遵医嘱调整适宜的治疗参数（A级推荐）。

超滤治疗若采用中心静脉置管，需准备8F及以上双腔中心静脉插管套装；如果选择外周静脉行超滤治疗，准备16号或18号头皮套管针。注意：双腔管的主副腔或套管针流量均应＞90ml/min。若使用中心静脉，首选颈内静脉，也可选择锁骨下静脉、股静脉建立体外循环；使用外周静脉，需选择条件良好、粗大的浅表静脉，如肘正中静脉、头静脉等，建立体外循环。

超滤治疗前超滤机通过自检，确认能正常工作。自检过程中，各压力接口均面向大气压，称重计挂钩需空置。空气检测器、静脉夹、漏血检测器指示灯均处于正常状态。用ml生理盐水+0U普通肝素进行预冲，预冲时间＞30min，预冲液量应不少于ml并达到超滤袋重＞60g，充分排出气体和浸泡滤器，避免空气和致热源残留，以保证治疗的顺利进行，延长滤器使用寿命。

启动治疗前静脉管路的准备包括中心静脉管路的准备和外周静脉管路的准备。①中心静脉管路的准备：取出动脉端，用力擦拭、消毒后取下肝素帽或无针接头，用5ml注射器抽出管腔内封管液及血液2~3ml，均匀滴在无菌纱布上，观察有无血凝块。20ml空注射器回抽管腔，不费力的情况下5s内抽出＞10ml血液说明动脉管通畅，再将血液注回体内，用20ml注射器推10ml生理盐水将动脉端血液冲干净。用同样的方法将静脉端管腔准备好。②外周静脉管路的准备：外周静脉使用前，通过输入生理盐水确认导管在血管内。使用20ml空注射器回抽管腔，不费力情况下5s内抽出＞10ml血液，可作为动脉端，再将血液注回体内，用20ml注射器推10ml生理盐水将动脉端管路内血液冲洗干净。同样的方法将静脉端准备好。

对于抗凝方式的选择，若需要使用普通肝素，建议肝素负荷量为1～0U，初始维持量U/h；若采用低分子量肝素抗凝，建议首剂量75～U/kg于治疗前30min静脉给药。年龄＞70岁或血肌酐升高者，应适当减量。

超滤机治疗参数的设置：①根据医嘱设置血泵及超滤泵的速度。建议初始血泵流量20~30ml/min，初始超滤速度为~ml/h。若使用无肝素超滤

治疗，建议血泵速度＞30ml/min。根据患者的病情、管路各项压力、生命体征、液体负荷状态和脱水计划进行后续调整。②建议以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml；建议以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24h超滤总量不宜超过0ml，存在严重组织水肿者除外，并将后续调整剂量完整记录于护理记录单中。

2.3超滤治疗启动后的监测与管理

超滤治疗启动后，通过严密监测，及时发现问题并及时处理是超滤治疗顺利进行的重要保障，推荐意见如下。

①严密监测生命体征（A级推荐）。②监测超滤效果（D级推荐）。③监测安全性指标，包括实验室检查结果、并发症的判断、运行数据是否正常、机器的报警（B级推荐）。④监测抗凝效果（A级推荐）。⑤参照静脉护理指南规定，维护静脉管路（A级推荐）。对于有皮肤受损潜在危险的患者，每日对患者皮肤状态进行评估，并为患者做出相应的保护措施（荐）。

治疗期间血液动力学应保持稳定。建议治疗第1小时内每15min监测1次血压和心率，之后每小时监测1次，每6h测量体温1次；如果患者出现生命体征异常，应告知医生并增加监测频次。超滤效果监测内容包括总超滤液量、体重、患者症状、体位、经皮血氧饱和度、水肿程度、腿围、腹围、出入量等。超滤安全性指标包括患者临床表现、实验室检查结果及运行数据的监测等。

机器的报警监测与管理：报警发生时要求30s内处理，避免造成凝血。设备报警的情况及处理措施如下。①动脉压过高/低报警，处理措施见图1。

②静脉压过高/低报警，处理措施见图2。

③跨膜压过高报警，首先检查动脉或静脉管有无打折或者夹闭，若是，拉直管路或打开夹子即可按运行键继续治疗。若否，检查滤器是否有凝血或管路是否发生阻塞，若有，则更换滤器及全套管路重新预充并按运行键继续治疗；若无，则需重新启动超滤设备继续治疗。

④设备漏血报警，首先观察超滤液中是否有血液，若有，则需更换整套管路及滤器，重新预冲上机，继续治疗。若无，重新摆放漏血监测壶，确认漏血监测壶摆放位置正确；若报警依然存在，使用酒精擦拭漏血监测壶，确认漏血监测壶无污损，若报警仍不能解除，则需通知售后维修人员进行维修。

⑤管路空气报警，首先检查管路中是否有空气，若有，顺管路向上轻弹出气泡后，重新放置好管路，打开静脉夹按运行键继续治疗。若管路中没有空气，检查静脉夹是否关闭，重新放置管路并打开静脉夹，若报警仍不能解除，通知售后维修人员进行维修。

⑥超滤率异常报警，首先检查超滤速度是否设置过快，若是，降低超滤速度，按运行键继续治疗。若否，测定患者血容量是否过低，若是，遵医嘱补充生理盐水/白蛋白，按运行键继续治疗。若患者血容量不低，则结束超滤治疗，通知售后维修人员检查设备。

⑦提示护士更换超滤袋报警，首先检查超滤量是否达到换袋重量设定值，若是，及时更换新的超滤液袋或倒掉超滤液，按运行键继续治疗。若否，则需通知售后维修人员进行维修。

⑧血泵/超滤泵停转报警，血泵/超滤泵停转后，若有报警提示，根据报警提示加以纠正，按运行键继续治疗。若无报警提示，尝试按运行键，若报警解除则继续治疗；若报警不能解除，重新启动超滤设备继续治疗，重启后若报警仍存在，则通知售后维修人员进行维修。

超滤抗凝效果监测：①使用普通肝素抗凝时，保持活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）在65～85s，或活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）~s。每4～6h测定1次，据此调整肝素剂量，调整肝素剂量后，应缩短监测APTT或ACT时间。②使用低分子量肝素抗凝，每6～8h追加首次剂量的一半，追加时从动脉管路前端采血端口处给药，不必监测APTT。③使用无肝素化抗凝时，建议血泵速度＞30ml/min，每小时用生理盐水冲洗循环管路1次，每次ml，同时将预设的超滤速度增加ml/h。

2.4超滤治疗并发症的预防及护理

超滤治疗并发症主要包括超滤管路堵塞、低血压、出血、感染及肌肉痉挛等。超滤治疗时准确全面的评估、监测与预防，能够有效减少超滤治疗并症

的发生。推荐意见如下。

并发症的观察及护理推荐意见：①识别发生管路凝血的原因，并及时处理（B级推荐）。②识别低血压的发生，遵医嘱采取相应措施（B级推荐）。

③每日监测凝血功能，观察有无皮肤出血点、皮下瘀斑、口腔黏膜及穿刺点出血等症状（B级推荐）。④严格遵循无菌操作原则，密切监测体温、血常规等感染指标（A级推荐）。⑤对发生肌肉痉挛的患者，遵医嘱采取相应措施（C级推荐）。

管路凝血的原因：患者的血液与体外物质接触可激活机体的凝血系统，导致血栓形成，堵塞超滤管路设备［。与治疗时间长、预冲不充分、管路内空气

未排净、抗凝报警处理不及时、血管通路不通畅、血流量不足、抗凝剂的选择、穿刺点的选择及各种因素引发患者的高凝状态有关。

防止管路凝血的护理措施如下。

①监测APTT、ACT、管路中血液颜色、压力值、压力变化趋势、D-二聚体、纤维蛋白原含量等凝血相关指标。

②使用肝素生理盐水充分预冲管路，增加生物相容性，减少对人体凝血及补体系统的激活。超滤治疗管路与患者静脉连接前，使用注射器抽出导管内的肝素生理盐水和可能形成的血凝块，再将导管和超滤管路连接。根据血压、APTT、动脉压、静脉压、跨膜压发现有凝血趋势，建议在跨膜压mmHg时尽早回血，避免强行回血，回血失败时停止回血。

发生低血压的判断标准是超滤治疗中收缩压下降＞20mmHg或收缩压＜90mmHg或平均动脉压降低＞10mmHg，并出现低血压症状，如头晕、出汗、倦怠等，且需要临床干预。若出现超滤低血压，建议减慢血流速度，降低超滤速度，补充血浆或白蛋白，必要时加用升压药。若出现皮肤湿冷、苍白、发绀、意识障碍等低血压休克表现，及时停止超滤。

发生肌肉痉挛的原因是由于短时间内快速脱水，血管内循环血液量减少导致灌注不足，引起四肢血管发生代偿性收缩，导致肌肉组织缺血缺氧，肌肉电生理异常等。对患者补充左卡尼汀可以改善骨骼肌细胞缺氧，维持细胞膜的稳定性，从而减少肌肉痉挛的发生。当发生肌肉痉挛时，建议减慢超滤速度，降低超滤量，直至为0，观察病情变化。

2.5超滤治疗结束时的护理

超滤治疗结束时，护士应完善管路回血、静脉管路维护等，避免患者发生超滤治疗后的感染等。推荐意见如下。

①医生对患者超滤效果进行评估后，开具停止超滤治疗医嘱（B级推荐）。②管路封闭依据静脉治疗护理技术操作规范（A级推荐）。

③超滤机置备用状态（D级推荐）。

结束超滤治疗时，建议动脉端连接生理盐水ml，将患者血液回到体内，回流速度宜慢，建议按照超滤机设定的血泵速度20ml/min进行回血。

回血结束后封管：①若是使用中心静脉导管，应消毒导管与管路连接处，分离动脉端，向导管腔内脉冲式注入生理盐水10ml，推注的力度以每频幅约1ml为佳，待管路中的血液全部回到体内后按管路指示要求的注射量使用10ml注射器正压封管。②如使用中心静脉导管，可使用生理盐水或10U/ml肝素溶液；如使用血液透析导管，可使用0U/ml肝素溶液进行封管。以同样的方法为静脉端封管。封管后无菌敷料包裹导管的外延部分并妥善固定。③如使用外周静脉导管，应用10ml注射器抽取生理盐水6~7ml，向导管腔内脉冲式注入生理盐水5ml以上，推注的力度以每频幅约1ml为佳，当注射器内剩余0.5~1ml冲管液时，关闭导管夹子，取下注射器，连接肝素帽或无针接头，妥善固定。导管每24h维护1次。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。

超滤结束后对机器进行维护：拆卸管路，关闭机器，建议使用0.05%的含氯消毒剂擦拭机身，使用75%的酒精擦拭机器屏幕表面，消毒结束后将机器于

阴凉处，固定好，罩上防尘罩，备用。