治疗白癜风的药有哪些 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/131018/4275467.html翻译：潘璐编辑：李沂玮
摘要
肺部超声（LUS）是一种由主治医生在床边快速进行解读和整合的影像学检查方式，对于急性病患者来说是一种特别有用的工具。在评估ICU或急诊科中合并呼吸衰竭的患者时，LUS优于胸部X线检查，可与CT媲美，同时减少了患者的转运和辐射的暴露。本文将对LUS进行简要回顾，包括涉及呼吸衰竭的一般情况，以及危重病人的相关超声图像和视频片段。
前言
肺部超声(LUS)因其良好的诊断特性和简便性，是管理危重病人呼吸衰竭的一种有用的影像方式。在重症监护室（ICU）或急诊科（ED）常遇到许多关于呼吸系统疾病诊断和评估方面的问题，LUS优于体格检查和胸部X线检查（CXR），其性能可与计算机断层扫描（CT）相媲美。作为临床医生可在医疗点进行的检查，它具有快速、安全、高效的特点，现代超声机也具有便携、普及率高、价格低廉、使用方便的特点。随着COVID-19大流行的到来，以往资源丰富的医疗系统面临着业务需求量大增的压力，进一步凸显了超声在减少CXR和CT资源使用方面的作用。
这篇综述将叙述LUS在急性病患者呼吸衰竭评估中的最新进展。在操作LUS方面经验有限的临床医生应查阅本期CHEST上发表的综述"BetterwithUltrasound"，可作为入门指南。对LUS在COVID-19患者中具体应用特别感兴趣的医护人员，应查阅本期CHEST发表的关于该主题的配套文章。虽然这里的重点是肺部影像，但不应忽略医疗点其他超声的互补性；在许多情况下，心脏、腹部和深静脉检查将提高LUS的诊断率。
肺部超声技术
有关超声探头选择、指向、患者定位、机器设置和图像采集的一般原则，在配套的综述"BetterwithUltrasound"中有详细介绍。探头的选择：超声医学界对肺超的最佳探头选择存在重大争议。大多数医疗机构建议使用低频率的探头作为主要工具，在凸阵探头（常用于腹部成像，能够看到肺表面的大部分，并提供整个胸部的快速检查）和相控探头（常用于心脏成像，提供较小的覆盖面，更易进入肋间隙）之间进行选择。探头的选择主要取决于可获得性和操作者的偏好。有趣的是，由于横向分辨率不同，一些病理发现，如B线，不同的低频探头选择可出现轻微的不同。许多经典的LUS图像最初是使用凸阵探头来获取的，但这种类型的探头在多数超声使用者中使用频率减少。更高频率的线性探头（常用于引导静脉通路和检测深静脉血栓）在详细检查胸膜线形态方面有潜在的应用。患者的体位：病人，特别是危重病人，一般以仰卧位检查，平卧或床头稍高。患者的双臂合理摆放，使探头进入侧面胸腔不受阻碍。在理想情况下，检查时可将双臂分别放置到卧位左右侧，以利于检查肺后部的情况。机器设置：现代大多数超声机器都有一个特定的"肺"设置，无论使用哪种探头都可使用这个设置。对于老式机器，"腹部"设置也是一个可以接受的选择。在所有病例中，特别是考虑到目前COVID-19的情况，必须非常注重预防感染的措施。应遵循医疗系统建立的关于机器、探头的保护套和清洁协议。图像采集：扫描深度将根据患者的身体习惯而变化，对于任何低频探头，8-10厘米是一个合理的起始深度。调整增益，使其在整个扫描深度内均匀。初学者的一个常见错误是增益太强，会发现一些虚假的影像，如B线。记录归档是必不可少的质量和安全保证，有利于后期的科学研究。强烈推荐进行视频剪辑（或静态图像）的记录。探头方向：一些操作者，尤其是那些喜欢大的凸阵探头的人，主张采用纵向，即探头方向与肋骨平行。那些习惯使用相控探头的人可能更倾向于探头垂直于肋骨，可以产生熟悉的两根肋骨与胸膜线相交的声影图像。
扫描方案
超声界对具体的扫描方案存在分歧。一些操作者倾向于简单的每侧胸部3点扫描序列，基本上是复制了针对危重患者严重呼吸困难的BLUE方案。另一些人则倾向于更全面的扫描方案，如年国际循证推荐的LUS护理要点中描述的方案，更适用于ICU以外临床环境中症状较轻的更广泛的患者群体。无论选择哪种扫描方案，都建议采用既灵活又系统的检查，尤其是对于COVID相关肺部疾病这样可能出现异质性发现的情况。基本的3点扫描序列包括（见图1）：1）在锁骨中线第2肋间，术者检查前胸膜线是否有肺滑动征。一些人在此使用高频线性探头详细检查胸膜线的形态，在其余检查中切换到低频探头。术者在同一位置检查以确定常见的LUS征象，如A线和B线。2）在锁骨外侧线的第5或第6肋间，应用低频探头识别常见的LUS征象，如A线和B线。3）在腋后线正上方的膈肌水平，再次应用低频探头。这里需特别注意是否有肺实变或胸腔积液。操作者应准备好偏离任何原定的扫查方案，以符合在预设视图中查看到的病理影像。更详细的方案范围从四个点（每半侧胸腔）到六个点，甚至更多。附文中提出了COVID相关疾病的具体方案。
LUS在ICU呼吸衰竭评估中的应用
大多数影像模式，包括LUS、CXR和CT，都有一个共同的弱点：所产生的图像在与临床信息整合之前，对明确诊断和治疗计划没有任何用处。而床边的临床医生使用LUS，包括图像采集、图像解读，可从临床整合到床边操作。胸部CT的优势为可获取较优质的图像质量，但其主要缺点，包括需要运送病人、辐射暴露和无法进行频繁的重复评估；这使得CXR和LUS成为大多数常规ICU成像的两个实用选择，特别是对于不稳定的病人。在评估危重病人常见呼吸衰竭的各种原因时，这两种模式已被多次比较；在评估急性呼吸困难、心力衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎和气胸方面，LUS已被证明比CXR更敏感。因此，重症监护室的医生可以放心地舍弃CXR而选择LUS。CXR在确认中心导管和气道装置的位置、帮助确认或排除存在疑问的LUS结果、诊断纵隔和肋骨水平的病理情况，以及为LUS经验较少的操作者增加诊断依据等方面具有重要作用。胸部CT通常在LUS不能解决当下问题时，承担了重要的角色，但LUS作为一种动态成像方式，具有额外的优势，可以频繁地重复检查，以评估治疗效果；在机械通气撤机、肺复张、PEEP滴定或识别对俯卧位通气存在反应的患者中，可以使用连续的LUS检查。与LUS相关的局限性主要在于操作者（作为一种依赖操作者的技能，培训和经验很重要）和患者因素（肥胖和制动等因素会使检查难以进行）有关。
常见的临床问题
在进行LUS时，临床医生通常会考虑以下问题。1）能否快速排除气胸？正常的肺超声检查会显示出胸膜线随呼吸或心动周期而移动（分别为肺滑动征和肺搏动征），病理情况下，空气推动两层胸膜分离，会阻碍超声透视。表现为肺滑动征、肺搏动征或B线时，可以确定探头接触部位没有空气介入，从而排除气胸。稳定的手法对避免假阳性结果很重要，特别是对于肺滑动征。如何整合这些信息取决于当前具体的临床情况。对于休克病人，如果出现双侧肺滑动征、肺搏动征或最前方的B线（通常使用锁骨中线第2肋间隙），就足以排除大面积或张力性气胸作为血流动力学不稳定的原因。当寻找较小面积、局限的气胸时，需要进行更彻底的检查；在这种情况下，检测到“肺点"可以特异性地确认气胸的诊断。肺点的具体位置也可以估计肺塌陷的程度。2）是否有肺间质综合征的证据？将B线的数量、形态和密度与整体临床表现结合起来，有助于确定病因和严重程度，同时要注意ARDS、肺炎、心源性肺水肿、肺挫伤、肺梗塞、慢性间质性肺病和淋巴管癌等疾病都可以表现出类似的LUS表现。在B线存在的情况下应仔细检查胸膜线形态，这将有助于区分心源性和非心源性肺水肿。结合相关临床资料，B线的分布和密度对鉴别诊断有很大帮助。在心源性肺水肿中，B线被认为是双侧的、弥漫的、均匀的，且在重力依赖区域更为严重。在ARDS（和COVID-19肺炎）中，密集的B线和非受累区交替无序存在，其分布通常是斑片状且非均质的。对于慢性疾病，如间质性肺病或淋巴管癌，通常会出现严重的B线分布与相对轻型症状间的不匹配。在细菌感染、肺挫伤和肺梗塞中，B线分布通常是局灶性的，形态相对不明显，与临床病情的严重程度可能不相称。3）是否有肺实变，如有，其分布情况如何？与B线类似，LUS可以发现许多潜在病因导致的肺实变。肺实变的程度和位置，以及有无支气管充气征，可能提示一种特殊诊断，如肺炎或肺不张。实变的肺区域与邻近胸腔积液之间的关系可能是建立诊断的关键。压迫性肺不张（相对于气道阻塞引起的肺不张）通常伴随（和引起）大量胸腔积液，因此未合并积液时，这种诊断的可能性较低。吸气时也可看到肺不张面积的减少，但在肺部感染或恶性肿瘤中通常不存在这种动态肺复张的变化。支气管充气征通常会随着呼吸周期而移动，因此可以显示支气管的通畅性，这在肺炎中很常见，但在肺不张，特别是阻塞性肺不张中则不存在。最后，ARDS中广泛的实变可能对肺复张策略有良好的反应，尤其是下后方的实变可能预示着对俯卧位通气的积极反应。利用肺部超声可以实时跟踪肺复张策略的效果。4）是否合并胸腔积液？LUS除了可以判断胸腔积液的多少，还可以判断其分布性、复杂性和透声性，要注意区分肋骨阴影和胸腔积液。在超声引导下进行胸腔穿刺，并发症发生率低，在机械通气患者中尤为如此。胸腔积液在CXR上很难与肺实变鉴别，LUS是理想的鉴别工具。此时综合上述四个问题的答案，任何异常发现都可推导出初步诊断。此外，完全正常的LUS检查也是非常有用的。排除合并明显呼吸困难或低氧血症的患者气胸、肺水肿、肺实变和胸腔积液等情况，可以考虑肺栓塞、哮喘加重或COPD加重等情况。5）能否监测肺通气的变化？虽然在ARDS中常规应用肺复张策略仍有争议，但LUS可有效监测危重患者机械通气时的肺复张情况；该潜在的应用在呼吸机相关肺炎和ARDS中均已得到证实。基于前胸、侧胸和后胸3个区域共12个部位的评估，与机械通气患者压力-容量曲线进行比较，验证了肺通气和复张的LUS评分。通过给每个肺区指定一个复张系数（正或负），可随着时间的推移，追踪药物、通气策略和肺复张的动态变化。LUS在量化血管外肺水(EVLW)方面也很有用，并且与侵入性的估计值匹配度良好。这种技术有助于复杂患者的外周静脉液体管理。
结论
肺部超声检查，是主治医生在床边快速操作、解读和整合的一种影像学检查方式，对于急性病患者，是一种特别有用的工具。常见的病症如肺炎、肺水肿、气胸等都可以用其进行有效评估，而且技能也是简单易学的。浙大杭州市一重症
