如何评估心力衰竭的严重程度 [复制链接]

翻译、校对：王剑荣

尽管我们在治疗和机械循环支持方面取得了很多进展，急性失代偿性心力衰竭和心源性休克的死亡率仍然高得令人无法接受。为了提高患者的存活率，需要设计出能快速、准确地识别和风险分层的系统。

心血管造影和干预学会制定了一份专家共识声明，旨在早期识别和评估晚期心力衰竭和心源性休克患者。最近的研究已经验证了这种几个大的病例队列的新的分类系统。

评估心力衰竭的严重程度是使用适当的治疗针对适当的病人前是一个关键步骤。一种新的分类系统允许准确和可重复的识别和风险分层。

心源性休克，心力衰竭，心血管造影和干预分类学会

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是全世界致残率和死亡率的主要原因之一，影响了估计2%的所有成年人。虽然医疗和设备治疗的进展降低了稳定心力衰竭患者的死亡率，但那些住院的急性失代偿性心力衰竭患者在第一年的死亡率仍然高达25%。更令人担忧的是，进展性心力衰竭或急性心血管功能障碍后遗症是心源性休克的可怕结果，尽管在再灌注治疗和机械循环支持(MCS)方面取得了进展，但急性心肌梗死发展为心源性休克的患者的死亡率在20年内保持不变.人们普遍认为，对早期识别有恶化心力衰竭风险的患者进行风险分层是必不可少的，为了使治疗能够迅速实施，实时和重新评估患者，生存能力可以得到改善。此外，研究人员想对心源性休克患者制定全面的指南和治疗算法。目前，由于缺乏随机试验，这种指南依赖于专家意见，而不是客观数据，这是缺乏质量的。试验的部分原因是缺乏统一的心源性休克分类系统。

多年来，已经提出了几种风险评分和分类方案，以对心血管疾病患者进行风险分层，对其心力衰竭程度进行分级，并兼顾到相关的共患病。这些算法依赖于症状、体格检查、潜在的结构性心血管疾病、以及血流动力学和实验室数据，这些分类系统已成功地预测和提供治疗指导慢性心力衰竭。然而，它们在急性失代偿性心力衰竭患者的风险分层中并没有那么有效。此外，尽管这种情况存在于复杂和异质性的严重程度谱，所有程度的心源性休克患者通常被分组在一起。对此，心血管造影和干预措施(SCAI)学会与一个多学科和多领域的专家小组一起，制定了一种新的分类方案，涵盖心力衰竭和心源性休克的整个范围，从高危心力衰竭患者到难治性心源性休克患者为了提供适当的背景，为从一个共同的基础中工作，我们将首先回顾几个早期的分类系统。

KILLIP分级是在年制定的基础上，跟踪名急性心肌梗死(AMI)患者约2年。这些分类完全是根据介绍时的体检结果确定的。KillipI类患者无心力衰竭证据;KillipII类患者有轻度心力衰竭的迹象，伴有双底肺裂、第三心音或颈静脉压升高(JVP);KillipIII类患者有明显肺水肿，但SBP大于90mmHg;KillipIV类患者有低血压和周围血管收缩迹象的肺水肿。在这份初次报告中，30天的死亡率是不同的从KillipI级患者的6%到KillipIV级患者的81%。随后的多项分析证实了这些发现。具体来说，KillipIII或IV级心力衰竭的存在仍然是AMI后30天和长期死亡率最有力的独立预后因素之一。Killip分类强调了入院时的体格检查结果如何能够提供有价值的预后信息。记简单，不需要任何计算或实验室数据..然而，分类系统是基于一个时间点，因此，没有考虑心力衰竭和心源性休克的动态性质。此外，仅依靠体格检查结果可能导致观察者间的显著变异。

纽约心脏协会(NYHA)功能分类系统最初是在年提出的，但经过多次修订，直到年，这些类别完全由患者和医生判断的症状严重程度决定。在所有类别中，患者都知道潜在的心脏病。第一类患者无症状(无心绞痛疼痛，呼吸困难，乏力或心悸)，具有普通活动;第二类患者有症状，具有普通活动;第三类患者休息舒适，但有症状，小于普通活动;第四类患者休息时有症状。类似于Killip分类，这是一个简单的不需要计算的方案。此外，纳入无症状类别允许更早地识别和治疗风险患者。然而，NYHA类的确定完全是主观的，因为没有包括客观数据点。此外，功能类可能受到非心脏共病的影响，如虚弱、肺部疾病和肌肉骨骼异常，这可能导致特异性降低。此外，没有标准的方法或可接受的问题清单来评估NYHA类。因此，发现了大量的观察者间变异，据报道，当两位独立的心脏病专家将NYHA级分配给同一患者时，NYHA级的一致性约为50%。此外，NYHA级与目标验证了6分钟步行距离(6MWD)]。NYHA分类系统是主要的用于风险分层患者在指南和研究慢性心力衰竭。重要的是，NYHA分类将病人的经验放在前列。因此，NYHA分类有助于确定慢性心力衰竭的适当治疗方法。然而，它不太适合区分急性失代偿性心力衰竭或心源性休克患者，因为这一非常广泛的群体中的所有患者都将被归类为NYHAIV类。

与NYHA功能分类不同，NYHA功能分类侧重于症状，即ACC/AHA心衰分期强调疾病的潜在发展和进展。有四个阶段，在随后的每个阶段，疾病严重程度都在增加(表1)。A期患者心力衰竭风险较高，但无结构性心脏病;B期患者有结构性心脏病，但无症状;C期患者有结构性心脏病，有当前或过去的心力衰竭症状;D期患者有难治性心力衰竭，需要专门的医疗或机械干预。在这种分类方案中，一旦病人被归类为C期，他或她就不能回到A或B期。

如多项研究所证实的，死亡率在随后的每个阶段，比率恶化。具体而言，在一个大的社区队列中，死亡率在B阶段增加了两倍，在C/D阶段增加了近八倍。心力衰竭管理指南在推荐治疗时参考了这些阶段。因为治疗共患病被强调，纳入A期是特别有益的。这些阶段很容易记住，没有任何所需的计算或血流动力学数据。

虽然这些阶段似乎有很好的定义，但在定义方面存在一定程度的模糊性结构性心脏病。轻度瓣膜返流，舒张功能改变，或心肌应变异常，例如，可能或不可能被认为是结构性疾病..同样，房性心律失常也会使病人容易发生心力衰竭没有结构疾病。此外，D期包括心源性休克的整个范围作为一个单一的实体，从C期到D期的跳跃可能特别大。

年，一个多中心委员会创建了INTERMACS档案，作为综合登记处的一部分，以确定将受益于MCS的晚期心力衰竭患者。该系统的发展是基于这样一种认识：即ACC/AHA分类中从C级到D级、从KillipIII级到IV级或从NYHA3级到4级的跳跃可能相当大，包括严重心力衰竭和心源性休克。需要对这些患者进行分类的分类方案，这也有助于确定需要心脏移植的患者。INTERMACS登记处彻底改变了对MCS的利用，目前是食品和药物管理局(FDA)批准的循环支持装置的国家登记处。有七个文件，从最严重的疾病(文件1：临界心源性休克)，到最稳定的(文件7：进展NYHAIII)。每个配置文件也有一个“标签”，以便于记忆(表2)。此外，有三种风险调整可以提供更好的风险评估：临时循环支持(TCS)、心律失常(A)和飞行常客。

新的文件提供了一个改进的机制，以进展的的心力衰竭患者进行分类，这些病人原来被笼统的分类。有几项研究表明病人INTERMACS和死亡率之间存在相关性。由于这些数据，在最严重的患者中，由于术后预后不佳，目前已经不做植入左心室辅助装置(LVADs)。相反，重点是早期识别短期和长期受益最多的患者。

虽然这些特征有助于MCS的选择过程，但它们在晚期心力衰竭或心源性休克的急性治疗中的应用有限。与其他方案类似，INTERMACS参数的确定完全依赖于主观评估。对治疗策略无指导，不同心血管支持类型无区分。因此，主动脉内气囊泵(IABP)患者的分类方式与体外膜氧合(ECMO)相同。这些资料特别可以一瞥围手术期死亡率和发病率风险，而不是它们在心源性休克范围中的情况。

在年，SCAI发布了一份多学科专家共识声明，以更好地对晚期心力衰竭和心源性休克进行分类。目标是创建一个简单的方案，既直观又可重复，而不需要复杂的计算。此外，这些阶段应涵盖心力衰竭和心源性休克的整个范围。根据以上原则，提出了休克的五个阶段(表3)。

A期代表“处于危险中”，描述了目前无症状但有发展为心源性休克风险的患者。这些患者确实有潜在的心脏病，但血压正常，肾功能和乳酸水平正常。在检查发现，他们肺部清晰，正常的JVP(颈静脉压)和正常的精神状态。

B期代表“开始”心源性休克，或补偿性休克，包括相对低血压或心动过速但没有明显低灌注的患者。在B期患者的SBP小于90mmHg[或平均动脉压(MAP)小于60mmHg]，但乳酸正常，肾功能受损最小。检查发现，湿罗音和JVP上升，但精神状态是正常的。心脏指数正常，不使用强心药、血管加压素或机械支持。历史上，A期和B期患者被排除在心源性休克试验之外。

C期代表“经典”心源性休克，包括低灌注患者，其特征是SBP小于90mmHg，乳酸升高，肾功能恶化，肝酶升高，和/或脑利钠肽升高。患者容量超负荷，并有低灌注的迹象，表现为精神改变，低尿量，寒冷的四肢和广泛的啰音。此外，血流动力学评估显示低心指数和心功率输出与肺毛细血管楔形压力升高。这些患者需要紧急干预，这可能包括强心药、血管加压素、或MCS。B期和C期的关键区别是低灌注的临床、生化或血流动力学表现的发展。

D期代表“恶化”心源性休克，包括病人以前在C期，但没有稳定，尽管最初的干预至少30分钟。尽管最初的努力，他们的身体检查结果、实验室测试和血流动力学数据正在恶化。这些患者需要进一步增加机械支持、强心药、或血管加压素。

E期代表“晚期”，包括循环衰竭患者，他们经常在心脏骤停时接受心肺复苏。这些病人病情严重，需要多学科小组的合作。

在陈述中还包括一个心跳骤停的修正(A)来描述心脏骤停患者。该修正可应用于任何阶段，以进一步进行风险分层。

每个阶段都由体格检查结果、实验室值和血流动力学评估来定义。所有三个组成部分的纳入允许主观和客观数据的结合，以便对病人进行最佳分类。这有利于同事之间更好的沟通，并为可重复的研究提供了一个平台，各阶段之间的模糊性也较小。重新评估实验室研究和血流动力学数据是由治疗医生自行决定的，尽管作者编写了这份文件，目的是经常对病人进行重新评估，并经常更新他们的阶段。随着临床状况的恶化，该声明为治疗的升级提供了指导。此外，纳入A和B阶段强调了在终末器官损害之前识别和治疗患者的重要性，以及允许在患者改善时将其重新分类到较低阶段的可能性。如预期的那样，SCAI阶段包括晚期心力衰竭的整个范围，同时定义心源性休克中的亚组(表4)。最后，SCAI医院SHOCK团队的发展，在那里，多名专家之间的实时沟通可以帮助合并治疗决策，并使每个人都了解病人的临床状况。

为了验证SCAI算法，最近的三项研究回顾性地将该方案应用于大量患者。Schrage等人将SCAI分类应用于单个中心的例连续心源性休克患者，发现疾病分类与较低的30天生存率显著相关。具体来说，A期的存活率为96.4%，而E期的存活率仅为22.6%。相似地，Jentzer等人将该方法应用于名连续的ICU患者，并发现了类似的结果，医院死亡率从A期的3.0%到E期的67.0%。最后，Jentzer等人。还分析了例ICU患者在初次住院后存活的情况，以评价SCAI分类是否对出院后死亡率有预测作用。在这一独特的队列中，A期5年生存率最高，为88.2%，D/E期最低，为71.7%。重要的是，在所有试验中，死亡率从C期到E期显著增加，所有这些都符合经典的心源性休克标准。在以前的分类中方案，这些病人被分组在一起。

自最初的Killip分类方法发布以来，对心力衰竭严重程度的评估经历了许多转变。NYHA课程、ACC/AHA阶段和INTERMACS注册中心都提供了独特的框架，但每一个都有很大的主观性和区分性不足，特别是在心源性休克中。SCAI在各阶段修正了这些不足，包括明确的客观评价，并为管理心源性休克的不同阶段提出建议。虽然是回顾性验证，使用SCAI分类系统的前瞻性试验是必要的，以评估其使用对病人管理的影响，最重要的是，需要了解对病人的预后的影响。